ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОТЕРАПИИ ПТСР. ПРИМЕНИМЫ ЛИ ОНИ К КПТСР?
Как уже отмечалось ранее и более подробно будет описано в последующих главах этой книги, существуют доказательства того, что
адаптации научно обоснованных методов лечения ПТСР безопасны
и эффективны для лечения пациентов с КПТСР, особенно, если их применять после периода или стадии оценки, стабилизации и развития
лечебных отношений, когда уже создан альянс между терапевтом и пациентом. Однако есть также свидетельства того, что многих пациентов с комплексными посттравматическими стрессовыми расстройствами отсеяли из исследований, в которых тестировались эти методы терапии (например, из-за суицидальное, самоповреждения, зависимости, тяжелой аффективной лабильности или личностных расстройств) [Spinazzola, Blaustein, & van der Kolk, 2005]. Некоторые пациенты с КПТСР не получают пользы от научно обоснованных методов лечения ПТСР или считают, что форма или интенсивность лечения вызывают у них сильный дистресс. Они поддают сомнению такие методы терапии и прекращают лечение до достижения значимого улучшения.
Исследовательские данные также почти полностью основаны на лечении, которое проводится в течение максимум 4-5 месяцев (т.е. 12-20 или менее сеансов), а это лишь половина срока, который эксперты-клиницисты называют оптимальным для 1 и 2 фаз терапии комплексных ПТСР (т.е. 9-12 месяцев) [Cloitre et al., 2011]. Хотя эти заключения приблизительные и не основанные на исследованиях, даже если фазу 1 сократить или полностью исключить, как рекомендуют некоторые терапевты [DeJongh et al., 2016]. Влияние 3 фазы на результаты лечения и изменения в повседневной жизни, отношениях и функционировании не рассматривается, или в лучшем случае ее применение ограничено несколькими сеансами в конце формального лечения или в рамках посттерапевтических сеансов поддержки/контроля. Существующие в настоящее время руководства по клинической практике лечения ПТСР, как правило, не дают врачам рекомендаций о том, как проводить терапию, когда пациенты либо не соглашаются следовать протоколу лечения ПТСР, основанному на доказательствах, либо не получают от него пользы. Нет информации и о том, как помочь клиентам с КПТСР интегрировать результаты лечения в устойчивые позитивные изменения в повседневной жизни, а также как предотвратить или справиться с тяжелыми нарушениями или кризисами, связанными с экстремальными состояниями при физическом, аффективном, реляционном или психологическом дистрессе или при замешательствах.
Чтобы устранить эти недостатки, в руководство по ПТСР Американской психологической ассоциации [AmericanPsychologicalAssociation,
2017, рр.80-83] были включены рекомендации членов сообщества
и практикующих врачей, а в руководство по ПТСР Администрации
по делам ветеранов Министерства обороны США были включены
рекомендации фокус-групп пациентов. В отличие от рекомендаций,
в руководстве по готовым научно обоснованным методам лечения, исследователи и клиницисты рекомендовали индивидуальный подход
к психотерапии. Его нужно определять, учитывая культурные особенности пациента и характер терапевтического альянса клиента (и его круга поддержки) с клиницистом, который обладает специальными
навыками лечения ПТСР у пациентов с аналогичным происхождением и клиническими характеристиками. Вместо какого-либо одного научно обоснованного лечения предпочтительнее использовать разнообразие подходов к лечению с продуманным и информированным
обсуждением процесса, плюсов и минусов различных подходов. Это
поможет обосновать выбор метода лечения пациенту. Соответственно,
использовать практические рекомендаций по ПТСР в реальной клинической практике — в лучшем случае непоследовательно. Лишь половина всех практикующих специалистов в контрактных или прямых
службах помощи ветеранам с ПТСР использует научно обоснованные
методы лечения и, как правило, с минимальной или вообще без формальной подготовки или соблюдения протоколов [ Finley et al., 2019;
Hepneret al., 2018].
Другие практические руководства по ПТСР либо ничего не говорят
о комплексной травме и КПТСР, либо ссылаются на отсутствие исследований для определения безопасности и эффективности научно обоснованных методов лечения ПТСР именно для этой группы пациентов.
Исключение — руководство NICE по ПТСР 2018 года. В нем убедительно написано, что лечение “людей с дополнительными потребностями, включая людей с комплексным ПТСР” [NICE PTSD Guideline, 2018, р. 17] должно быть направлено непосредственно на диссоциацию
и дисрегуляцию эмоций. В руководстве NICE также рекомендуется
обеспечить достаточную продолжительность лечения. Это поможет
таким пациентам полностью включиться в работу и развить чувство
доверия, а также увеличить “количество сеансов терапии, ориентированной на травму, в соответствии с потребностями человека” и предусмотреть поддержку для “возвращения к повседневной деятельности и постоянного контроля симптомов”.
В ответ на эти и другие проблемы Американская психологическая
ассоциация недавно созвала рабочую группу для разработки профессионального практического руководства по ключевым аспектам лечения ПТСР и травмы Professional Practice Guideline on Key Considerations in the Treatment of PTSD/Trauma. Рабочая группа находится в процессе разработки рекомендаций для практикующих клиницистов. Они будут дополнять руководство Clinical Practice Guideline for PTSD in Adults (Руководство по клинической практике для лечения ПТСР/травмы у взрослых), выпущенное в 2017 году Американской психологической ассоциацией. В руководство будут добавлены научно обоснованные рекомендации, информация об осознанной клиентоориентированной психотерапии ПТСР, а также будут предоставлены решения многих проблем, которые часто возникают в этой группе пациентов. Самое показательное, что эта рабочая группа подчеркнет важность эмпатии, конгруэнтности и позитивного отношения со стороны терапевта, а также терапевтического альянса, основанного на совместном планировании и оценке лечения пациентом и терапевтом как партнерами.
В целом, за последнее десятилетие доказательная база исследований
моделей психотерапии ПТСР выросла настолько, что потребовала серьезных обновлений в рекомендациях по клинической практике. Но
по-прежнему нет достаточного количества исследований психотерапии
КПТСР, чтобы выделить научно обоснованные методы лечения или
практические рекомендации. Примечательно, что, несмотря на множество качественных адаптаций научно обоснованных методов лечения ПТСР в различных культурах и популяциях [Chen, Olin, Stirman, &
Kaysen, 2017; Schnyder et al., 2016], даже в самых емких руководствах
по клинической практике ПТСР нет рекомендаций, как лучше индивидуализировать лечение пациентов с различными симптомами ПТСР, сопутствующими заболеваниями, личностными характеристиками, жизненным опытом и предпочтениями, в различных культурных, общественных или семейных контекстах, а также учитывая предпочтения клиента и уровень подготовки терапевта. Таким образом, на данный момент считается, что применение научно обоснованных методов лечения и практических рекомендаций как для ПТСР, так и для КПТСР на практике все еще опирается на “стандарты лечения”, разработанные экспертами-клиницистами. Они продолжают развиваться по мере появления новых исследований в области нейронаук и других областях и разработки инновационных клинических подходов. Следует отметить, что некоторые из них (в основном телесные практики, такие как акупунктура, мыслетерапия, медитация с использованием мантр и йога) имеют предварительную доказательную базу и обозначены как развивающиеся ( [Metcalfet al., 2016]; глава 26).
