ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ (продолжение).
С началом занятий в школе двигательная активность детей резко уменьшается и составляет лишь 35% от необходимой. Это ведет к тому, что процесс дезадаптации с проявлениями нарушений высших функций головного мозга, соматических и вегетативных симптомов, сопровождающих МДМ, нарастает лавинообразно.
Минимальные дисфункции мозга у детей клинически проявляются соматическими и вегетативными нарушениями. Такие расстройства могут присутствовать и у детей, у которых отсутствуют МДМ, но обнаруживаются признаки интра- или постнатальных повреждений ЦНС в виде рассеянной негрубой неврологической симптоматики.
Отставание биологического созревания ЦНС у детей с МДМ и хрупкость высших мозговых функций не позволяют ребенку адаптироваться к новым условиям существования и адекватно переносить интеллектуальные перегрузки. Все это усугубляет проявления МДМ, которые ранее не были столь заметными, а в быту (в семье) трактовались как индивидуальные особенности ребенка. Это прежде всего касается поведенческих реакций детей и в подавляющем большинстве (около 90%) проявляется в агрессивности, жестокости, плаксивости, истероидности и даже чувственной тупости. Гипердинамичному ребенку более всего грозит непонимание со стороны окружающих. В результате ребенок ожесточается, он склонен к агрессивной реакции на постоянные одергивания и подавления его активности. Пик проявления гипердинамического синдрома – 6-7 лет с обратным развитием (в благоприятных случаях) к 14-15 годам. Однако при отсутствии терапии и неправильном воспитании проявления синдрома начинают сокрушительно сказываться как раз с возраста 13 лет и старше, определяя в таком случае судьбу уже взрослого человека.
Гиподинамический синдром у детей с МДМ наблюдается редко и обычно сопровождается выраженной перивентрикулярной лейкомаляцией с затянувшимися резидуальными явлениями, умеренным расширением желудочковой системы головного мозга (вследствие перенесенной внутренней гидроцефалии) или врожденным сужением спинномозгового канала. Такие дети вялы, малоподвижны, их поведение монотонно, ответы односложны. Их трудно чем-нибудь заинтересовать, увлечь.
Наиболее отчетливо у детей с МДМ проявляется ЗАДЕРЖКА РАЗВИТИЯ РЕЧИ, а точнее – сенсорной и слухомоторной речевых функций. Дети обычно начинают говорить со значительным опозданием. Дефекты речи проявляются в виде невозможности правильно повторить фразу, заикания, дислалий (неправильное произношение некоторых звуков) и дизартрий (неясное произношение слов – «каша во рту»).
При освоении письменной речи обнаруживается ДИСГРАФИЯ – плохой почерк, «съезжание» со строки вверх или вниз, пропуск букв, замена одних букв другими, нарушения согласования слов и др. В устной речи такие дети при повторении фраз меняют грамматическую структуру предложений, нарушают согласования слов, заменяют одни слова другими и т.д. Без медицинской и дефектологической помощи большинство из этих детей не могут преодолеть указанные недостатки годами. Многие из них с течением времени невротизируются. Эти дефекты нередко продолжают проявляться в более старшем возрасте.
В большинстве случаев дошкольная жизнь ребенка с МДМ может протекать вполне благополучно. Однако с первого дня учебы в школе начинают предъявляться повышенные требования именно к тем функциям, которые более всего и нарушены при МДМ. Не устраненные вовремя признаки МДМ: дефицит внимания, памяти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления и задержка речевого развития – начинают играть роковую роль в судьбе ребенка.
У всех детей с МДМ наблюдаются НАРУШЕНИЯ РОСТА И РАЗВИТИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА (ОДА). Установлено, что адекватные и комфортные условия биологического созревания и функционирования ЦНС во многом зависят от морфологического и функционального состояния ОДА. В то же время рост, развитие и совершенствование ОДА целиком и полностью определяются качеством нервной регуляции.
На основании результатов многолетней работы с детьми, перенесшими перинатальное повреждение ЦНС, известный американский педиатр и директор Института развития ребенка Г. Домен (1996) ввел даже понятие «ФИЗИЧЕСКИЙ ИНТЕЛЛЕКТ», подчеркнув тем самым исключительное значение всестороннего развития мышечной системы ребенка для формирования тех высших функций головного мозга, которые ответственны за его интеллектуальное развитие: речь, память, способность к переключению, мышление и др.
В изложенном следует особо выделить два момента: с одной стороны, от исходного состояния нервной регуляции зависят развитие и функциональное состояние мышц и групп мышц, с другой – от развития скелетной мускулатуры зависят развитие и совершенствование нервной регуляции функций.
У новорожденных детей тела позвонков развиты слабо, а межпозвоночные хрящи имеют относительно большие размеры. До полутора лет все отделы позвоночника интенсивно растут в высоту и ширину, затем рост замедляется до 10 лет. От 10 до 17 лет снова наблюдается интенсивный рост позвоночника, особенно в поясничном отделе. Достаточно ясно физиологические изгибы намечаются к 6-7 годам, а заканчивается их формирование в 20-25 лет. Процесс окостенения позвонков у человека начинается в конце 2-го или в начале 3-го месяца жизни, но даже в 7-12 лет костная система неустойчива, так как в ней много хрящевой ткани. В 12-15 лет усиливаются процессы окостенения позвонков (появляются точки окостенения эпифизов тел). Процессы окостенения продолжаются и в 16-18 лет.
По литературным данным, в спокойном состоянии позвоночник человека испытывает нагрузку веса тела и усилий мышц, поддерживающих вертикальное положение туловища. Паравертебральные мышцы на всем протяжении позвоночника играют роль своеобразных растяжек, удерживающих в равновесии сегменты туловища. В зависимости от действия силы нагрузки, приложенной к позвоночнику, эти растяжки располагаются сзади или впереди позвоночника. Суммарная нагрузка веса тела и усилий мышц на каждом из уровней позвоночника в основном совпадает с продольной осью тел позвонков, вызывая преимущественно сжатие их костной ткани. Участие определенных мышечных групп в стабилизации туловища обусловливает образование физиологических изгибов позвоночника и формирование осанки человека.
Есть мнение, что между формированием физиологических изгибов позвоночника и появлением его патологических искривлений при сколиозе нет принципиального отличия. Различны лишь условия равновесия туловища. Если вес человека начинает действовать не в срединно-сагиттальной плоскости человека, то равновесие возможно лишь при ассиметричном напряжении мышц туловища. Эта асимметрия в работе мышц и ведет к образованию патологических искривлений позвоночника.
Наиболее подвижными отделами позвоночника являются шейный и поясничный. Из изложенного следует, что позвоночник рождающегося ребенка чрезвычайно чувствителен к различным перегрузкам, сопровождающим родовую деятельность.
Наиболее подвижный шейный отдел позвоночника уязвим даже при действии незначительных сил, поскольку располагается между относительно большой головой и более фиксированным грудным отделом. В дальнейшем у детей нарушается развитие скелетной мускулатуры, в первую очередь, плечелопаточной области. Это в дальнейшем ведет к развитию «вялой осанки», а А.Ю. Ратнер назвал это явление спинальной недостаточностью.
Гипертонус шейных мышц, обычно являющийся следствием травмы, мешает развитию шейного лордоза, а также межпозвоночных дисков, что способствует развитию остеохондроза. Другие изгибы позвоночника берут на себя амортизационные нагрузки в связи с дефицитом этой функции в шейном отделе. В первую очередь это касается поясничного отдела, где нередко развивается компенсаторный гиперлордоз. Асимметрия тонуса мышц спины связана с нарушением их иннервации. Таким образом, определенная часть сколиотических деформаций позвоночника обусловлена повреждениями в процессе родов.
НАРУШЕНИЕ РАЗВИТИЯ СВОДОВ СТОП. У всех новорожденных детей имеется плоскостопие. Формирование стоп начинается с того момента, когда ребенок начинает самостоятельно ходить, и продолжается долго. Основные контуры сводов четко обозначены в возрасте 6-7 лет, а окончательное их закрепление и формирование продолжаются до 17-18 лет. Однако процесс протекает нормально лишь тогда, когда нервная регуляция структур, образующих своды стоп (связки, кости и мышцы), адекватна возрасту ребенка. Основными причинами развития плоскостопия являются слабость мышечного тонуса и связочного аппарата стоп, что закономерно у детей с перинатальным поражением ЦНС. Главные мышцы, поддерживающие свод стопы на нормальной высоте являются мышцы-супинаторы: передняя и задняя большеберцовые мышцы, общий сгибатель пальцев и особенно длинный сгибатель большого пальца. Ослабление супинаторов приводит к опущению медиального края стопы, при этом растягиваются связки и изменяются костные соотношения. Признаками плоскостопия являются удлинение стоп, расширение их в средней части, уплощение продольного свода и нередко нарушения установки стоп – вальгусное (подворот кнаружи) и варусное (подворот кнутри). Клинически развивающееся плоскостопие проявляется повышенной утомляемостью ног и болями в икроножных мышцах при ходьбе и к концу дня. У детей может снизиться успеваемость в школе, появляются головные боли, быстрое утомление при не очень больших физических нагрузках и медленной ходьбе.
Плоскостопие у детей с МДМ никогда не развивается симметрично. В результате при ходьбе и стоянии на подвздошные кости справа и слева через бедра нагрузка распределяется неравномерно, вследствие чего кости таза располагаются ассиметрично. В этот процесс вовлекаются поясничные позвонки и мышцы тазового дна. В итоге длина ног оказывается разной. Описанное явление обычно сопровождается функциональным блокированием суставов шейного отдела позвоночника, чаще всего – атлантозатылочного.
Если у ребенка в период формирования сводов стоп обнаружено уплощение, то оно является физиологическим. Основное лечение заключается в укреплении естественного мышечного свода стоп без назначения супинаторов.
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С МДМ. У всех детей выявляются различные полиморфные вегетативные нарушения: повышенная потливость, акроцианоз, лабильность пульса, головные боли, вегетососудистая дистония, вертебробазилярная недостаточность, метеозависимость, гипертензионные кризы и обмороки, носовые кровотечения. Как правило, яркость вегетативных симптомов сочетается с выраженностью изменений в шейном отделе позвоночника.
Особенности иннервации позвоночной артерии таковы, что даже минимальные ее травмы приводят к грубым нарушениям кровотока в вертебробазилярном бассейне. Иногда эти расстройства приводят к гибели новорожденного, а иногда влекут за собой развитие неврологической симптоматики. Но существует и третий вариант, когда кровоизлияния в стенку позвоночной артерии вызывают столь же выраженные нарушения кровотока в вертебробазилярном бассейне (вследствие спазма его сосудов), но они успевают компенсироваться за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий. Дети обычно более или менее нормально растут и развиваются, неврологическая симптоматика остается нераспознанной, но под влиянием тех или иных внешних факторов имеющаяся неполноценность церебральных сосудов спустя иногда много лет может проявляться клинически, причем у каждого ребенка по-разному. Наиболее характерны головные боли, на высоте которых могут возникать приступы тошноты, рвоты, преходящие нарушения речи, зрения, чувствительности.
Результаты УЗДГ магистральных сосудов шеи и головы позволили обнаружить выраженную асимметрию кровотока по вертебральным артериям, нередко достигающую 45-50% и усиливающуюся при поворотах головы, неустойчивость тонуса сосудов базилярного бассейна и, как правило, нарушение венозного оттока.
К числу вегетативных нарушений у детей с МДМ многие исследователи относят энурез, аллергодерматозы и различные астматические состояния, а также невротические состояния. Есть также мнение о том, что заикание и появление тиков у детей (особенно при психоэмоциональных нагрузках) являются следствием нарушения миелинизации, а не развития неврозов. Естественно, дети с заиканием и тиками невротизируются, но не исключено, что этот процесс – вторичный. Подтверждением этого служат рассеянная неврологическая симптоматика и задержка развития высших функций головного мозга у всех таких детей, что свидетельствует, с одной стороны, о перенесенном во время родов повреждении, а с другой – о биологической незрелости высших корковых функций, в первую очередь связанных с процессами миелинизации.
