Педиатр Сергей Бутрий: «Я поставил этому ребенку четыре диагноза под вопросом… Я назначил симптоматическое…

Педиатр Сергей Бутрий: «Я поставил этому ребенку четыре диагноза под вопросом… Я назначил симптоматическое лечение, отменил бессмысленную диету».
Доктор Бутрий рассказал историю ребёнка с загадочной сыпью.

Известный врач-педиатр, один из выдающихся медицинских просветителей нашего времени и популяризатор доказательной медицины Сергей Бутрий на своей странице в иностранной соцсети описал историю болезни ребёнка, родители которого обратились за помощью 2 года назад.
Описание этой истории заняло у доктор Бутрия 3 поста. Мы объединили в 1 пост (с некоторыми сокращениями).

Эту историю Сергей Александрович начал с аппендицита.

«… Помню, в студенчестве цикл детской хирургии нам читал седой профессор, с тихим спокойным голосом, от которого веяло любовью к детям и хирургии. Лекцию про аппендицит он начал так. Когда я был молодым хирургом, я спросил своего учителя какой диагноз самый простой в детской хирургии — и он ответил: «Разумеется, острый аппендицит. Нет ничего проще. Положительные симптомы раздражения брюшины, боль начинается от пупка и за несколько часов сползает в правую подвздошную область, две волны боли со светлым промежутком между ними, технически простая операция, благодарные родители».
Потом я спросил какой диагноз он считает самым сложным. И он ответил: «Без сомнения, острый аппендицит. Атипичное расположение червеобразного отростка, часто отсутствующие симптомы раздражения брюшины даже в самых запущенных случаях, иногда почти полное отсутствие боли, ложь пациентов боящихся операции, имитация огромного количества других диагнозов (хирургических, инфекционных, урологических, гинекологических и тд), огромное количество возможных технических сложностей при проведении операции, проклятия и преследования от родителей».
Профессор сказал, что сейчас он, с высоты своего опыта, может подписался под каждый словом своего учителя, и добавил: «За время своей работы я часто сомневался стоит ли входить в живот; я всегда прекрасно знал как войти в живот, но войдя иногда понятия не имел что я тут делаю, или как мне теперь из него выйти». Мне очень запомнились эти слова, и в целом его манера не бояться говорить о собственных ошибках и неудачах младшим коллегам.

Наверное, когда я стану седым и мудрым, и если я буду читать лекцию начинающим педиатрам, я точно также скажу о крапивнице.

Это один из самых частых и простых диагнозов в практике педиатра, крапивницу хотя бы раз в жизни переносит каждый пятый житель планеты. Но с уртикарной сыпи начинается множество других заболеваний, разной степени опасности: аутоиммунных, гематологических, онкологических, аллергических, ревматологических и тд. Крапивница может стихнуть за 2 часа, а может длиться годами; она может совсем не беспокоить ничем кроме косметического дефекта, а может сводить с ума невыносимым зудом, осложняться ангиоотеками и анафилаксиями. Она может вообще не требовать никакого лечения, а может с первого эпизода заставить врача выписать рецепт на адреналин и обучить семью при следующем обострении сперва колоть адреналин а только потом вызывать скорую помощь.

…Итак, загадка. 8 ноября на приеме педиатра мальчик, двух лет. Жалобы на сыпь с вечера 3 ноября, в обед 3 ноября ел в ресторане (в честь своего дня рождения), фигурки из кондитерской мастики с торта, других новых продуктов не ел, ранее аллергии никогда не было. С тех пор то появляется то пропадает сыпь, ребенка она никак не беспокоит, общее состояние не нарушено, аппетит и настроение в норме, зуда нет.

Отдельный элемент сыпи начинается с красной папулы или уртикарного элемента 2-6 мм, быстро растет, за несколько часов (максимум за 1,5 дня) достигает размеров более 2-5 см (по мере роста уртикарный валик по краям становится все менее выраженным, превращаясь в пятно не ощутимое пальцем), светлеет в центре до нормального цвета кожи (некоторые элементы в середине цикла выглядят на фото родителей синеватыми в центре, но геморрагического компонента не оставляют; во время личного осмотра таких элементов нет), сливается с соседними элементами, иногда приводя к тотальной гиперемии 2-10% тела (шея, лицо или туловище) на несколько часов подряд (поверх гиперемии могут появляться уртикарные элементы в 1 см, держатся 20 минут); по мере стихания на некоторых участках тела элементы сыпи превращаются в кружевную пятнистую сыпь, медленно бледнеют и за 0,5-3 дня проходят полностью, не оставляя на коже никаких следов. При гиперемии лица немного отекают веки. Других жалоб нет, аппетит и самочувствие в норме.

У отца несколько лет назад была хроническая крапивница, длилась целый год, вынужден был часто принимать системные стероиды (отекали губы и глаза, но анафилаксии и отека гортани не было, адреналин не применял), набрал 15 кг лишнего веса (после отмены стероидов быстро скинул их обратно), сыпь мигрировала почти каждый день, потом полностью прошла, сейчас здоров, аллергии не замечает. В остальном семейный аллергический анамнез не отягощен.

Ребенку сдали ОАК, ОАМ и СРБ – все в норме, и эозинофилы, и маркеры воспаления. Обращались к дерматологу и педиатру, назначены антигистаминные и строгая гипоаллергенная диета – без результата (зуда нет итак, на количество элементов лекарства не влияют)… Однократно врач ввел дексаметазон – сыпь побледнела, некоторые некрупные элементы сыпи бесследно пропали, крупные элементы сыпи потеряли уртикарный компонент, но полностью не прошли.

При осмотре: кожные покровы умеренной влажности, на туловище, ягодицах, шее, меньше на конечностях – сыпь в виде красных папул или пятен (2-30 мм), некоторые кольцевидной формы или в форме полумесяца, бледно-розового цвета; местами некрупные элементы напоминающие мишени или кокарды. Расчесов нет. Слизистые глаз и ротовой полости интактны. По остальным органам и системам без отклонений.

После визита утром 8го ноября я поставил этому ребенку четыре диагноза под вопросом. Основной моей версией на этом этапе была идиопатическая (вирусная?) аннулярная крапивница. В нее укладывались не все симптомы, и главная нестыковка была в том что не все элементы сыпи проходили в течение суток, многие жили даже более 2 суток, крапивница так не течет. Но в остальные мои версии симптомы ребенка укладывались еще хуже. Я назначил симптоматическое лечение, отменил бессмысленную диету, объяснил семье что прямо сейчас ничего ужасного не происходит, это просто некрасивая сыпь, которая почти наверняка пройдет в ближайшие недели и мы так и не узнаем что это было. Но если ситуация начнет ухудшаться, и если появятся новые симптомы — это даст нам дополнительную информацию и мы сможем лучше понять диагноз. Развитие ситуации не заставило себя ждать.

…Итак, 8го ноября ребенок уехал от меня утром. Через пару часов сыпь стала резко нарастать, такой интенсивности раньше не было — мать запаниковала и позвонила в [клинику] Рассвет, ее соединили со мной. По описанию ничего нового, просто масштаб сыпи нарастал. Дал маме номер ватсапа, сказал выслать фото и писать при ухудшениях.

К вечеру того же дня добавилось недомогание. Утром 9го ноября началась сильная вялость, площадь кожи, пораженной сыпью, достигла максимума, веки немного отекли. Сыпь была горячей, инфракрасный градусник показывал 38, но ртутным в подмышке температура была в норме.

Появилось много новых мультиформно-подобных и крупных кольцевидных высыпаний с ярким цианозом в центре (по описанию мамы это называлось «покрылся синяками»). Днем ребенка показали еще и иммунологу, был поставлен диагноз… Еще раз однократно введен дексаметазон, отпущены домой.

Вечером высыпания стали трансформироваться, добавился четкий геморрагический компонент (неяркая пурпура), после дневного сна у ребенка был эпизод какого-то странного тремора конечностей без потери сознания, который мать расценила как судороги — и вызвала скорую помощь; ребенок доставлен в приемное отделение стационара, где диагноз иммунолога предварительно подтвержден.»

Уртикарный васкулит — вот такой вариант посчитали верным врач-педиатр Сергей Бутрий, а также иммунолог и врач приемного покоя стационара.

По словам доктора Бутрия, родители ребёнка отказались от госпитализации. После всех объяснений врачей родители приняли решение продолжить лечение дома.

В анализах крови и от 6 и от 11 ноября — почти не было воспалительных изменений, протеинурии тоже не было, поэтому Сергей Александрович и другие врачи каких-то больших рисков не видели.

По словам педиатра, родители всё-таки нервничали и с трудом принимали мысль что требуются только выжидательная тактика и симптоматическое лечение — в виде дексаметазона раз в день (препарат с доказанной эффективностью, с хорошо изученными побочными эффектами). Без данного стероидного препарата каждый день появлялись яркие высыпания.
Способов вылечить уртикарный васкулит быстро — нет, а агрессивные методы лечения используются только при поражении васкулитом внутренних органов. У данного ребёнка, к счастью, поражения внутренних органов не наблюдалось. В таких случаях принято облегчать симптомы, следить за признаками ухудшения и ждать (выжидательная тактика).
https://vk.cc/cF2Qz4
https://vk.cc/8lBmdv

Источник: страница доктора Бутрия в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга.
Напомним, что в дуровском мессенджере у доктора есть свой канал
«Заметки детского врача. Канал педиатра Сергея Бутрия».

Иллюстрации: последние 3 фотографии (одна из них сдвоенная) сделаны в тот момент, который доктор Бутрий описывает следующими словами: «Появилось много новых мультиформно-подобных и крупных кольцевидных высыпаний с ярким цианозом в центре (по описанию мамы это называлось «покрылся синяками»)».
Сергей Александрович Бутрий также отмечает: «Благодарю маму ребенка за согласие разместить ее кейс и ее личные фотографии в моем блоге, и за проверку текста этого поста (уточнения по анамнезу)».