ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЗРИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ДИСГЕМИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ…

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЗРИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ ДИСГЕМИИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ СПОНДИЛОГЕННОЙ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (окончание статьи).
Считается, что зрительные расстройства обусловлены ишемией коры затылочных долей, особенно их полюсов и областей, прилегающих к шпорной борозде. При тщательном расспросе они выявляются почти у всех больных с ВБН любой этиологии.
Зрительные нарушения могут быть преходящими и стойкими. К преходящим относятся фотопсии. Больные жалуются на появление перед глазами «чёрных мушек», «копоти», «искр», «молний», разноцветных и золотых точек, которые кажутся мелькающими и колеблющимися. Фотопсии в случаях расстройств мозгового кровообращения точечные, возникновение их не связано с источником света, они продолжаются даже при закрытых глазах. Такие пациенты нередко отмечают «затуманивание» зрения обоих глаз, нечёткость изображения.
При резком изменении положения головы эти явления усиливаются, отмечается также ухудшение общего состояния, появление или усиление головной боли, головокружения. После такого приступа зрение может полностью восстановиться. Эти явления могут задолго предшествовать развитию других симптомов ВБН. Иногда эти явления наряду с головокружением провоцируются запрокидыванием головы назад, а в ряде случаев появляются на фоне чрезмерной физической или эмоциональной нагрузки.
Отмечались также более сложные фотопсии, например в форме «белых блестящих колец», часто блестящих зигзагообразных линий. Периодически наблюдались фотопсии в виде движущегося потока разноцветных (красных, жёлтых и зелёных) кубиков. Во всех случаях зрительные нарушения являются кратковременными и длятся всего несколько секунд.
Неясность видения предметов в форме ощущений пелены или тумана перед глазами отмечается, по данным литературы, примерно у половины больных. Эти явления возникают нередко на фоне утомления: при длительной ходьбе по пересеченной местности или при физической работе, связанной с задержкой дыхания, иногда при чтении, или развиваются после обмороков.
Зрительные нарушения были включены J. Barre (I926) как облигатный признак заднего шейного симпатического синдрома (ЗШСС). Хорошо известны изменения функции зрительных нервов при ирритации симпатических сплетений сонной артерии. При синдроме позвоночной артерии описаны такие нарушения зрения, как мерцающие скотомы, туман перед глазами, боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, ощущение песка в глазах, изменения давления в артериях сетчатки. А.М. Гринштейн (1957), Г.Н. Григорьев (1969), а также Д.И. Антонов (1970) указывали на встречающиеся иногда приступы одностороннего выпадения поля зрения или его части, сочетающиеся со спазмом артерии сетчатки при поражении шейных симпатических структур. Иногда отмечается покраснение конъюнктивы. О зависимости зрительных нарушений от патологии позвоночника говорит изменение состояния глазного дна в момент растяжения шейного отдела позвоночника. ВО ВРЕМЯ РАСТЯЖЕНИЯ ПО BERTSHI или при разгибании шеи (Попелянский Я.Ю.) у некоторых исследуемых отмечались также изменения на глазном дне, выражавшиеся расширением крупных вен, сужением артериальных стволиков; были и случаи расширения ретинальных артерий при неизменном калибре вен.
Связь патологии мозга и глаза обусловлена анатомо-функциональным единством их кровообращения. Позвоночные артерии, являясь первой ветвью подключичных, формируют основную артерию, составляя вертебрально-базилярную систему, питающую затылочные доли коры головного мозга с центральным звеном зрительного анализатора и ствола мозга с ядрами и проводниками глазодвигательных, блоковидных и отводящих нервов и системой заднего продольного пучка.
Анатомические исследования (Г.Д. Зарубей, 1966) уточнили существование двух систем, питающих зрительный нерв, – периферической, представленной сосудистыми сплетениями мягкой мозговой оболочки, и центральной, к которой большинство авторов относят центральную артерию зрительного нерва, являющуюся, по данным одних исследователей, ветвью глазничной артерии, по мнению других – ветвью центральной артерии сетчатки. Отток венозной крови происходит в основном через центральную вену сетчатки и вены сосудистого сплетения мягкой мозговой оболочки.
Одним из наиболее важных показателей функционального состояния зрительного анализатора является исследование критической частоты световых мельканий (КЧСМ). КЧСМ – это критическая (минимальная) частота мелькания прерывистого светового излучения, при которой глаз человека перестает различать мелькания, а источник света воспринимается им, как светящийся непрерывно. Первое научное обоснование и внедрение в медицинскую офтальмологическую практику данной методики было проведено в конце XIX века Л.Г. Беллярминовым (1889).
Метод определения КЧСМ обладает такими преимуществами, как простота, портативность аппаратуры, незначительные временные затраты на проведение исследования и высокая информативность. Аппаратура для измерения КЧСМ производится в России, имеются и зарубежные аналоги. Методика измерения показателей КЧСМ называется фузиометрией, а прибор – фузиометром (рис. 3).
Относительно нормальных показателей КЧСМ в современной литературе имеются противоречивые данные. И у взрослых, и у детей КЧСМ в норме составляет 41–45 Гц. Однако следует отметить, что, по данным Голубцова К.В. с соавторами (1997), эти показатели характерны только для макулярной зоны сетчатки при центральном предъявлении стимула. Но, например, при далеко зашедшей глаукоме КЧСМ колебалась от 20 до 28 Гц, а при абсолютной – составляла 12–14 Гц. Вследствие отсутствия стандартизации метода и аппаратуры для определения КЧСМ нормативные данные в разных лабораториях существенно отличаются.
Результат зависит от состояния системы кровообращения, концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, климатических условий, времени суток, возраста и других факторов. Поэтому необходимо соблюдать одинаковые условия измерения для всех контрольных исследований.
Было установлено, что световая и цветовая чувствительность на мелькающие стимулы и, соответственно, КЧСМ зависят не только от фотохимических процессов в сетчатке, но и от состояния нейронов второго порядка (Кравков С.В., 1950).
По данным литературы, показатели КЧСМ не уступают по своей ценности субъективным и объективным данным электрофизиологических методов обследования в дифференциальной диагностике нарушений в центральной зоне сетчатки и функций зрительного нерва.
Нами было замечено, что у больных с диагностированной ВБН и проявлениями венозной дисциркуляции на стороне поражения снижены значения КЧСМ по сравнению с другой стороной, причём более всего это снижение происходит на красный цвет. Субъективное улучшение зрительных ощущений у этих больных после сеанса МТ подтверждается и возрастанием, и выравниванием ранее сниженных показателей КЧСМ.
Нами было проведено исследование по измерению КЧСМ у 120 больных со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, с жалобами на нарушения зрения, из которых у 75 человек имелась венозная дисгемия, а у 45 – только артериальная. До лечения, после 1-го, 3-го и 6-го сеансов МТ были проведены контрольные УЗДГ БЦА и В и определение КЧСМ.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что зрительные нарушения тесно коррелируют с венозной дисгемией (коэффициент корреляции Пирсона для ВБН составил 62% у больных без венозной дисгемии, а при наличии венозной дисциркуляции этот коэффициент составляет 98%).
ВЫВОДЫ. Зрительные нарушения у больных со спондилогенной ВБН являются наиболее ранними и патогномоничными симптомами церебральной венозной дисгемии. Активное выявление зрительных расстройств позволяет своевременно акцентировать внимание врачей на лечение причины, а не следствия.
Поскольку известно, что церебральная венозная дисгемия развивается либо в ответ на выраженное повреждение позвоночных артерий, либо при длительном существовании асимметрии кровотока в вертебрально-базилярной системе, то наличие нарушений зрения при спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности является маркером тяжести течения или длительности заболевания.
Методика определения критической частоты световых мельканий позволяет неврологам и мануальным терапевтам без сложного диагностического оборудования выявить нарушения функции зрительного анализатора, оценить регресс венозной спондилогенной дисгемии, контролировать и объективизировать динамику синдрома зрительных нарушений на фоне лечения методами мануальной терапии.