ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА.
Я.Ю. Попелянский, «Ортопедическая неврология».
Т.к. речь идет о лечении позвоночника, т.е. части опорно-двигательного аппарата, наиболее адекватными методами воздействия на позвоночник, по крайней мере на первых этапах, следует считать ортопедические. Среди них важнейшее место занимают традиционно ортопедические лечебные процедуры — КОРСЕТИРОВАНИЕ И РАСТЯЖЕНИЕ (как принято говорить в лечебном быту «вытяжение») позвоночника, тракционная терапия.
ПРИМЕНЕНИЕ КОРСЕТА.
В этих целях отдельные авторы относительно часто (до 26% ) прибегают к корсету — гипсовому, пластмассовому или из других материалов. При остеохондрозе одни авторы, рекомендуя корсет, указывают не столько на иммобилизацию, сколько на предупреждение неожиданных и чрезмерных движений, корсет назначают преимущественно в период нестойкой ремиссии.
Другие назначают корсет в расчете на строжайшую иммобилизацию при болях и контрактурах. Относительно часто пользуются корсетами как средством послеоперационной иммобилизации . Некоторые хирурги (Hensell V., 1958) накладывают корсет на операционном столе. Мы иногда назначаем пояс штангиста или съемные, облегченного типа корсеты, которые больные одевают на этапе регрессирования, когда им предстоят продолжительные статикодинамические нагрузки.
Для корсета оптимальными являются фиксирующие изделия из эластичной ткани «трикор» (фирма «Огонек», Москва). Они обеспечивают локальный покой, микромассаж без нарушения кожного дыхания и потоотделения. Фиксировать поясницу лучше в условиях одновременной тяги за голову петлей ГлиссонаПо мере исчезновения болей и сопутствующей симптоматики съемный корсет постепенно удаляется, сначала на 1-2 часа в день, в последующем — на более и более продолжительный период, вплоть до полного отказа от него. Съемный корсет или пояс следует расслабить или снять при сколько-нибудь заметном чувстве дискомфорта из-за затруднения диафрагмального дыхания. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к корсету поэтому являются нарушения функции сердца и легких.
На шейном уровне применяют гипсовый ошейник, мягкий воротник Шанца или стеганый воротник-ошейник , с успехом применяет воротник Шанца при кранио-вертебральной патологии у детей. Ортопеды склонны назначать такое лечение на сроки до нескольких месяцев. P.Duus (1948) считал даже целесообразным фиксацию воротником в течение года. Все же предпочтение отдают съемным воротникам, которые надевают на ночь или днем, при ситуациях, чреватых травматизацией дисковых и суставных структур шеи, — при некоторых видах работы, в тряском транспорте, при занятиях лечебной физкультурой.
Мы назначаем воротник Шанца НА КОРОТКИЕ СРОКИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ, учитывая нецелесообразность гипокинезии шейных мышц и предпочитая развитие мышечного воротника путем соответствующих упражнений. Указывают на их неудобство, их демобилизующее влияние на естественный мышечный корсет, на «капитуляцию» в форме искусственной иммобилизации (Lewit К, 1973); утверждают, что такие корсеты не только не разгружают позвоночник больного остеохондрозом, но, как показывает рентгенологическое исследование, способствуют большей расшатанности пораженных сегментов.
ТРАКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
О тракционной терапии упоминал Гиппократ. В 1826 г. J.K.Mitchel сообщил о лечении «спондилита» растяжением. К этой методике при неврологических заболеваниях вернулись в конце XIX в. в Петербурге и Казани О.О.Мочутковский (1883), Б.И.Воротынский (1892), А.Г.Багров (1890). В своих лекциях популяризировал растяжение при ишиасе J.Charcot (1889). В 1900 г. растяжению позвоночника при нервных болезнях посвятил докторскую диссертацию П.А.Останков.
Когда к тому же методу в третий раз вернулись в 40-50-е годы XX века, врачи уже опирались на продолжительный опыт лечения растяжением травматических и ортопедических заболеваний позвоночника. Больных укладывали на наклонной плоскости. Растяжения добивались за счет веса тела больного, которого фиксировали за подмышечные впадины мягкими кольцами при приподнятом головном конце кровати. При фиксации петлями за область голеностопных суставов приподнимали ножной конец кровати. В.В.Петрова (1976) относила растяжение на наклонной плоскости с подбором безболевых поз к лечению положением. Пользовались также и различными грузами для сочетания тракции с пассивной или активной гимнастикой или с мануальной терапией. Добивались растяжения и за счет груза, подвешиваемого к ногам.
Временное уменьшение болей или длительная ремиссия наступают иногда под влиянием деблокирования сустава (восстановление нормального положения менискоида) или под влиянием «вталкивания» грыжи диска натягиваемой задней продольной связкой. Принято считать, что растяжение способствует «вправлению», «втягиванию» выпяченной части диска. Перепад давления по периметру диска приводит к смещению грыжи вперед (Adams M.A., Hutton W.C., 1982). О вправлении студенистого ядра при деблокировании суставов при растяжении писали J.Mathews (1972), J.Kos, J.Wolff (1972), R.Gupta, S.Ramarad (1978) на основании результатов диско- и эпидурографических исследований. «Вправление» происходит вследствие образующегося градиента давления между пролабированной и непролабированной частями межпозвонкового диска.
При постепенном увеличении веса тянущего груза пропорционально снижается и внутридисковое давление, если еще не наступил фиброз диска или мышц позвоночника. Пропорциональное снижение величины внутридискового давления происходит, пока вес груза не превышает 17-20 кг. При большей нагрузке возникает рефлекторное генерализованное мышечное напряжение позвоночной мускулатуры. Сама возможность растяжения позвоночного сегмента, т.е. увеличения межпозвонковой емкости для диска, не вызывает сомнения. Компьютерно-томографический контроль показал, что у половины подвергшихся тракциям (и электронейростимуляциям) грыжевое выпячивание уменьшалось в 2-2,5 раза, уменьшался отек корешка.
Механизм уменьшения внутридискового давления, разгрузки диска, наблюдавшийся в отдельных случаях и на операционном столе или при миелографии, казался особенно многообещающим при тракциях. Метод быстро завоевал широкую популярность.
Той же цели разгрузки диска некоторые авторы пытались добиться фиксированием поясничного отдела в положении кифоза в расчете на уменьшение нагрузки на заднее полукольцо позвоночника и заднюю продольную связку. СТЕПЕНЬ РАСТЯЖЕНИЯ БОЛЬШЕ ПРИ ПРЕРЫВИСТОМ, ЧЕМ ПРИ ПОСТОЯННОМ ВОЗДЕЙСТВИИ. При растяжении уровень сохранившейся ирритации становится меньше болевого порога, и процедура сохраняет стимул для процессов регенерации.
В нашей клинике было показано рентгенографически, что в условиях динамического аксиального растяжения высота межпозвонкового пространства в гипермобильном сегменте увеличивается больше, чем в здоровых сегментах, на 2-6 мм. В такого рода нестабильном сегменте в условиях тракции верхний позвонок скользит назад. У некоторых больных с хроническими поясничными болями неясной этиологии тракция сопровождается сдвигом кзади всего пораженного сегмента — факт, не выявлявшийся другими методиками.
Так или иначе, растяжение позвоночного сегмента, по всей логике, может вести не только к иммобилизации его, к покою, но, в связи с уменьшением или полным вправлением выпячивания, и к декомпрессии корешка, пусть и временной. Так или иначе, корешковые боли исчезают у многих больных сразу же с началом тракции и нередко возобновляются при прекращении процедуры.
Если радикулоишемия продолжается менее 7-10 дней, то полное восстановление функций возможно. Для двигательных волокон этот срок еще больше. Под влиянием тракции часто исчезают поясничные и шейные боли, что связано, видимо, с уменьшением давления грыжи на заднюю продольную связку.
Значение механического фактора вытекает из самой практики тракционного лечения. Так, в случаях выпячивания, когда грыжа подвижная, эффект лечения лучше, чем в случаях фиксированной или же секвестрированной грыжи . Однако во многих случаях тракционное лечение неэффективно при некорешковой патологии в области конечности. Поэтому, взвесив указанные механические факторы тракции, опираясь на методику МсКее, представленную нами по экспресс-информации (1956), и начав тракционное лечение, мы с 1957 г. приступили к рассмотрению другого — РЕФЛЕКТОРНОГО — МЕХАНИЗМА данного лечебного фактора.
Основанием для такой интерпретации служила сама практика тракционной терапии. Ее эффект выражается отнюдь не в одной лишь динамике корешковых проявлений. Об этом говорят как клинические наблюдения, так и данные электромиографии. К такой интерпретации побуждала нас и исходная концепция о роли проприоцептивных импульсов в патогенезе синдромов остеохондроза: тракция — это не только изменение механической ситуации в позвоночном сегменте. B.D.Wyke (1975) писал, что эффект тракции определяется ее влиянием на механорецепторы диска, связок и суставов. Особое же значение имеет воздействие тракции на проприоцепторы мышц позвоночника.
Напомним в этой связи некоторые данные по физиологическим механизмам растяжения мышечных рецепторов.
В целостном организме при растяжении рецепторов включаются не только сегментарные аппараты.В реализации миотатического рефлекса участвуют и у-системы нейронов, и надсегментарные пирамидные, и другие аппараты.
Если на обычных препаратах отвечает сокращением лишь та мышца, чьи рецепторы растянуты, то на тонизированных препаратах отвечают и другие мышцы. Миотатический рефлекс вызывается уже при небольшом растяжении мышцы — всего на 0,8% нормальной длины. Т.к. при сильных растяжениях мышцы различные нервные волокна возбуждаются не одновременно, ритм возбуждения весьма высок. Все это важно учесть при растяжении позвоночных мышц. Важно учесть также, что при растяжении одной мышцы одновременно с миотатическим рефлексом происходит торможение рефлексов, замыкаемых через соседние сегменты (Sherrington C.S., 1905; Сливко Э.И., 1961; Беритов И.С., 1966).
Естественно, что при тракционном лечении мы заинтересованы не в ответном миотатическом рефлекторном сокращении поясничных мышц, а, наоборот, в их расслаблении. Оно происходит при плавном растяжении. При этом следует учесть особенности растяжения как экстра-, так и интрафузальных мышечных волокон. Веретена очень эластичны.
Рецепторы мышц относят к медленно адаптирующимся системам. Как показал М.Ф.Стома (1961), при увеличении степени растяжения электрическая активность мышцы исчезает скорее — происходит адаптация в двигательном анализаторе, в нервных центрах и проприоцепторах. При большей силе РАСТЯЖЕНИЯ В АДАПТАЦИЮ ВКЛЮЧАЮТСЯ ПРОЦЕССЫ ТОРМОЖЕНИЯ в центральной нервной системе. При растяжении мышц спины подобную электромиографическую динамику наблюдали О.Стары с соавт. По ходу тракционного лечения исходная повышенная биоэлектрическая активность покоя многораздельных мышц (25-30 мкВ) снижается. Если в этот период проводить пальпаторное или вибрационное раздражение триггерных зон мышцы, активность вновь повышается. У 5 из 30 больных люмбоишиальгией через 1-2 часа после тракционного лечения раздражение триггерных зон провоцировало иной тип мышечного напряжения, притом на расстоянии — крампи. Эти мышечные стягивания появлялись при пальпаторном или вибрационном раздражении триггерных зон мышцы.
Итак, РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА — это не только механическое воздействие на него с целью уменьшения патологического влияния грыжи диска, но и определенное воздействие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных аппаратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах.
Почти все авторы, изучавшие эффект тракций, подчеркивают, что уменьшаются или исчезают поясничные и шейные боли, а затем и сколиозы, фиксированные кифозы, обусловленные контрактурой мышц позвоночника. При других (внепозвоночных) миофасциальных синдромах любые лечебные воздействия, будь то холодовое орошение (TravellJ., Simons D., 1983) или постизометрическая релаксация, все эти пререлаксационные мероприятия рекомендуют проводить на фоне растянутой мышцы. Известно, что расслабление поясничных мышц миорелаксантами также оказывает лечебный эффект.
Существуют ли подобные рефлекторные влияния тракций и на другие ткани поясничной и шейной области, например, на вазомоторы отечного корешка и на ткани конечности? Что касается непосредственного влияния процедуры на вазомоторы корешка, то этот вопрос может быть решен лишь специальными исследованиями. Наличие же рефлекторных влияний на вазомоторы и мышцы конечности ног при растяжении позвоночника подтверждается рядом доказательств, главным образом косвенных.
Методики лечения растяжением должны рассматриваться с учетом всего изложенного относительно различных сторон лечебного действия процедуры. Что касается постоянного растяжения на наклонной плоскости, то оно неудобно для пациента. Грузы, прикрепленные к ногам, фиксация тела за подмышечные области или за область голеностопных суставов— все это нарушает местное кровообращение в фиксируемых отделах конечностей. При этой методике тракционные силы нейтрализуются сопротивлением суставов конечности. При пассивном растяжении на наклонной плоскости сила тяги в поясничном отделе составляет 7,5-31,5 кг (Козлов В.И., 1971). Между тем в относительно физиологичной «гамачной» позе — при провисании больного в ванне, по расчетам В.Б.Киселева (1977), тяга, приходящаяся на поясничный отдел позвоночника, составляет всего 5 кг. Этого достаточно для вполне удовлетворительного лечебного эффекта. Методики постоянного растяжения не дозированы, неудобны и не нацелены на область пораженного отдела позвоночника. Они не согласуются с требованиями рефлекторного принципа лечебного воздействия. В связи с теми же теоретическими предпосылками и с учетом механических воздействий на грыжу диска нам представляются недостаточно оправданными и насильственное кифозирование или лордозирование в наркозе (Francillon M., 1950).
После продолжительного тракционного лечения остается зияние задних отделов фиброзного кольца, длительно не заживающее, не рубцующееся в течение нескольких месяцев.
О травматизации связочных капсул и задних отделов фиброзного кольца при растяжении писали E.Neuwirth, N.Malverne (1951) и Л.К.Семенов (1973). Указывают также на нежелательность перерастяжения, особенно при гиперфлексии задней продольной связки. При переразгибании позвоночника создаются условия для дорзального выпячивания грыжи диска. Поэтому недостаточно оправданы рекомендации проводить тракции в положении разгибания позвоночника или мануальные процедуры по лордозированию вслед за растяжением. Большинство авторов указывают на целесообразность растяжения в обычной позе больного или в позе очень легкого кифозирования поясничного отдела. Такая поза достигается сгибанием ног в тазобедренном суставе и коленях. При этом, как показали Th.Wyss и S.Ulrich (1953), слегка уплощаются передние отделы поясничных дисков, а при разгибании — задние отделы.
Таким образом, наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно ЛОКАЛЬНЫЕ, ДОЗИРОВАННЫЕ И НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЕ ТРАКЦИИ, которые, наряду с временной декомпрессией корешка, обеспечили бы и щажение надорванного диска, и рефлекторный эффект процедуры. Особенно оправданы в этой связи упомянутые попытки кратковременных циклических, как бы пульсирующих тракционных воздействий. Это наше пожелание в последующем нашло свою реализацию в вибрационных тракциях. Имеющийся опыт ПРЕРЫВИСТОГО (т.е. непостоянного), от нескольких минут до часа, дозированного растяжения на горизонтальных столах представляет возможность контроля тракционных сил, их плавного наращивания и уменьшения во избежание рефлекторных мышечных спазмов. Приложение сил растяжения непосредственно непосредственно к определенному отделу позвоночника достигается при помощи лифа и тазового корсета, петли Глиссона и других приспособлений.
РАСТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА — это не только механическое воздействие на него с целью уменьшения патологического влияния грыжи диска, но и определенное воздействие на рецепторы позвоночного сегмента, его мышц и связок. Это отражается на рецепторах и центральных аппаратах, неизбежно меняя рефлекторные отношения при расслабленных мышцах. Наиболее целесообразны нацеленные на определенный отдел позвоночника относительно ЛОКАЛЬНЫЕ, ДОЗИРОВАННЫЕ И НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫЕ ТРАКЦИИ, которые, наряду с временной декомпрессией корешка, обеспечили бы и щажение надорванного диска, и рефлекторный эффект процедуры. Наиболее эффективна интермиттирующая прерывистая мануальная тракция.