ОБЛАСТИ РИСКА И УПРАВЛЕНИЕ ИМИ ЧЕСТЬ 2
5. “Твои границы мне не нравятся. Сделай меня особенным/стань частью моей жизни (включая сексуальные отношения в некоторых
случаях)”. Пациенты, которые росли с жестокими/эксплуататорскими опекунами/сиделками/родителями в контексте небезопасной и дезорганизованной привязанности, сталкивались с различными сбоями и нарушениями границ. Это могут быть чрезмерно жесткие границы без какой-либо гибкости, с одной стороны, либо отсутствие границ, с другой. Также могут быть границы, которые постоянно меняются и не поддаются прогнозированию. Изменчивые границы позволяют развивать двойственные отношения. К этому пациенты могут привыкнуть и будут пытаться установить их с терапевтом. Вполне понятно, что пациенты, подвергшиеся насилию и пренебрежению, жаждут “особенного отношения”. Это обусловлено тем, что они либо никогда не получали этого от своих первичных сиделок/опекунов, либо имели, но в контексте насилия и эксплуатации (часто называется “негативное особенное отношение”). Стабильные и предсказуемые границы в рамках терапии препятствуют развитию двойственных отношений. Они учат пациента последовательности, надежности и целостности. Хотя пациент может воспринимать границы как отвержение, терапевт должен ясно дать понять, что сексуальные или другие двойственные отношения не в интересах клиента. Так как это неэтично и приведет к ретравматизации: “Сексуальные отношения могут показаться особенными, но они нарушат условия наших отношений. Во многом это похоже на ваше насилие. Это скорее приведет к ретравматизации, чем к исцелению”. Терапевты должны соблюдать свои этические нормы в отношении двойственных отношений. Ф.В. Путнам (F.W. Putnam) советует не вступать с пациентом в романтические и сексуальные отношения, а вместо этого прекратить
лечение, независимо от обстоятельств [Putnam, 1989]. Серьезный
ущерб — наиболее распространенное последствие личных и сексуальных отношений терапевтов с клиентами.
6. “Ты разрешишь этот хаос/ты поможешь всему этому исчезнуть”.
Многие клиенты ожидают, что терапевт обязан “разрешить это”,
оптимально как можно скорее (или даже вчера!). Помимо всего
прочего, если терапевт, принимает это ожидание, он может непреднамеренно показать, что пациенты слабые и неспособны учиться и меняться. Это может, в свою очередь, усилить неправильные
убеждения и позиции, которые парадоксальным образом будут поощрять оппозиционное и контролирующее поведение. В качестве
альтернативы необходимо поддерживать и развивать стойкость
и силу пациентов: “Я знаю, что вы хотите, чтобы я просто смирился
с этим. Я бы тоже этого хотел. Но это невозможно. У вас есть множество сильных сторон и возможностей. Давайте найдем способы, чтобы помочь вам развить их и использовать для решения ваших
проблем”. “В конечном итоге вы сами несете ответственность за
свое выздоровление”.
7. “Ты вспомнишь все за меня, или ты расскажешь мне мои воспоминания”. Многие пациенты надеются или ожидают, что терапевт
“найдет” или “опишет” за них воспоминания о насилии (например,
“Мой парень/подруга прошел опрос в журнале и сказал(а), что я не
могу спать и не люблю секс, потому что я, вероятно, подвергался
сексуальному насилию. Я хочу, чтобы вы сказали, правда это или
нет”). Без доказательств, подтверждений или автобиографической
памяти никто не может точно сказать, подвергался ли человек насилию или нет. Не существует специфического симптома, который
доказывал бы факт насилия (сексуального или иного) или возникал только в результате сексуального насилия. Терапевт должен
изучить сначала воспоминания клиента (если они есть), а дальше — подозрения и симптомы по мере их появления [ Courtois, 1999].
Нередко пациенты хотят “передать полномочия по воспоминаниям терапевту”, а не бороться с неопределенностью и возможностью
реального насилия и пренебрежения [Calof , cited in Courtois, 1999,
p. 270], терапевт не должен ставить себя в положение арбитра реальности пациента. Вместо этого он может работать над решением
существующих проблем и обеспечивать межличностный контекст,
в котором пациент может исследовать возможность насилия без
предположений или подавления. Терапевт также может работать
с пациентами соматическими и эмпирическими способами, которые основаны на неврологических выводах относительно имплицитного кодирования памяти и глубоких физических реакций.
Позиция терапевта должна быть примерно такой: “Без вашего
явного воспоминания и без доказательств я не могу определить,
подвергались ли вы насилию. Вы сами должны исследовать этот
вопрос и сделать собственные выводы о том, что с вами могло произойти. Вы упомянули проблемы в вашем воспитании и семье, поэтому стоит изучить их значения, а также их возможное влияния
в контексте ваших проблем со сном и сексуального функционирования. Вы также описали сильное напряжение в теле, особенно когда пытаетесь заснуть. Давайте подумаем, как мы можем поработать над этим”.
8. “Деньги: сколько я по-твоему стою?” Нередко пациенты, которые
подвергались жестокому обращению, воспитывались в бедности или
в условиях финансовой нестабильности (это не означает, что жестокое обращение и пренебрежение не происходят в более обеспеченных семьях, просто бедность — фактор риска для жестокого обращения). В результате многие жертвы не обрели навыки управления финансами. И это недостаток, из-за которого некоторые из них находятся в тяжелом финансовом положении. На противоположном конце спектра другие пациенты, которые щепетильно относятся к управлению деньгами. Они поклялись в детстве стать независимыми и никогда, ни в чем, ни от кого не зависеть. Деньги для них могут символизировать многое: для самодостаточного и недоверчивого пациента, который рассматривает все отношения как сделку “дай и бери”, каждый сеанс может начинаться с оплаты, “деньги на бочку, чтобы я не был у вас в долгу”. Терапевт незамедлительно получает оплату за услуги, после этого любая из сторон может уйти, ничего не задолжав. Для других плата за терапию — это еще один способ “расплатиться” за прошлое или быть обремененным прошлым в настоящем. Такие пациенты по понятным причинам возмущены тем, что им приходится платить (как финансово, так и другими способами). Они могут прямо или косвенно сопротивляться оплате услуг или заявлять, что они просто платят терапевту в обмен на заботу и внимание. Другие могут использовать деньги как мерило, по которому можно измерить заботу терапевта: если пациент достаточно особенный, то терапевт не будет брать плату, предоставит отсрочку на неограниченный период времени или снизит стандартную плату за терапию.
Чтобы избежать этих ловушек в лечении и соблюсти профессиональные стандарты, терапевт должен проводить последовательную политику в установлении гонораров и сбора платежей и не позволять пациентам платить больше, чем нужно. Следует внимательно изучить значение отношений, если клиент не платит, серьезно задерживает оплату, платит сверх необходимого. Часто скрытый смысл этого — желание получить особое отношение, заботу, опеку. Также это способ саботировать лечение, или способ косвенного выражения гнева или других эмоций со стороны клиента, а также способ избежать конфликта в отношении оплаты со стороны терапевта. Эти вопросы необходимо прояснять и обсуждать, а не избегать.
9. ‘Чрезвычайные ситуации: по требованию или по расписанию?”
В группе пациентов, где хаос и межличностная ревиктимизация —
норма, по крайней мере, в начале лечения, важно установить четкие
стандарты в отношении личной безопасности. Важно также рассказать, как определять и решать чрезвычайные ситуации. Оптимально, если это подробно изложить в письменном соглашении о лечении,
который упоминался ранее, или в плане безопасности клиента. Кроме того, в начале терапии крайне желательно провести оценку риска
и безопасности. Для пациентов, которые представляют явную опасность для себя или других, периодические оценки — необходимость, как и разработка плана действий (т.е. планирование безопасности).
Клиент должен выполнять оценку постоянно (не ограничиваясь
по времени или периоду), особенно в случае чрезвычайной ситуации. Пациента нужно обучить широкому спектру техник самоуспокоения и эмоциональной регуляции, чтобы он применял эти навыки в начальной стабилизационной части лечения. Они формируют основу самоменеджмента. При этом терапевт — резервный ресурс
по мере необходимости в чрезвычайной ситуации, или если ситуация повышенного риска или опасности обостряется.
Когда пациент обращается за помощью в чрезвычайных обстоятельствах, которые не соответствуют договоренностям, прописанным в плане безопасности, терапевт должен реагировать позитивно, попросить пациента соблюдать правила, прежде чем предпринимать какие-либо действия. Тем не менее для пациентов, которые привыкли к нестабильности и жизни в опасности, перемены могут быть трудными и даже угрожающими. Может произойти несколько срывов и рецидивов, прежде чем пациент сможет достичь некоторой степени безопасности. Если безопасность остается серьезно нарушенной, это может быть связано с текущей опасностью и угрозами, повторением какой-то травмы или возникновением у диссоциативного клиента особых состояний. Такие состояния — контролирующие, саморазрушительные или находятся в противоречии с другими самосостояниями. Терапевт должен попытаться исследовать
и понять их совместно с пациентом (и/или исследовать в процессе консультации). Может потребоваться непосредственное погружение в травму “вне обычного плана”, чтобы переработать ее и десенсибилизировать пациента к ее коварным последствиям.
