ОБЛАСТИ РИСКА И УПРАВЛЕНИЕ ИМИ ЧЕСТЬ 1
Далее будет предоставлено обсуждение некоторых наиболее распространенных “требований” в отношениях, которые могут предъявлять пациенты этой группы. Они могут быть явными или неявными, могут бросать вызов и ошеломлять терапевта. Ниже будет рассмотрено, как этически ими управлять с помощью реляционной чувствительности.
1. “Перевоспитай/ спаси меня”. Возможно, самая распространенная
ошибка — это попытка стать хорошим родителем, которого у пациента никогда не было, спасать его, пытаться удовлетворить неудовлетворенные потребности в зависимости. Такая стратегия,
снижает ответственность пациента за себя и ухудшает личностный
рост в рамках терапии и вне ее, а также ухудшает развитие системы поддержки отдельно от терапевта. Это может вызвать усиление зависимости и повышение требований, а также формирование
стойкой позиции (например, требовать больше времени, больше
сеансов, особых условий и лечения, больше контактов в кризисных
ситуациях). Как это ни парадоксально, в ответ терапевт может по-
пытаться сделать еще больше. Врачи, которые не сообщают о своих
ограничениях и не реагируют, когда клиенты нарушают, отодвигают или переступают границы, могут попасть в замкнутый круг из попыток обеспечить подходящий уровень отзывчивости и заботы.
Неопытные терапевты и стажеры наиболее склонны к ошибкам
такого рода, но и более опытные клиницисты могут перестараться. В ответ на убеждения пациентов они могут проявлять реакции и эмоции, которые им не свойственные. Примеры чрезмерного реагирования: отправка открыток или писем, телефонные звонки во время отпуска; ночные телефонные звонки, чтобы развеять одиночество и доказать, что терапевт заботится о вас; чересчур длительные и дополнительные сеансы или коммуникация (иногда через электронные средства, такие как электронная почта, текстовые сообщения или социальные сети) на постоянной основе без четкой терапевтической необходимости или обоснования; и постоянная потребность контролировать и преодолевать кризисные ситуации, включая экстренную госпитализацию (часто повторную). Терапевты на собственном опыте могут убедиться, что такое чрезмерное реагирование может обернуться бумерангом. В таком случае требования и потребности пациента возрастают до такой степени, что кажутся непомерными, а значит, их невозможно удовлетворить.
К сожалению, когда терапевты чрезмерно потакают, чрезмерно обеспечивают и чрезмерно стремятся спасти, они со временем могут
обнаружить, что всего, что бы они не делали, недостаточно. А пациенты требуют еще большего. Из-за этого врач становится сердитым, разочарованным и обиженным. Тогда нередко они начинают вымещать свои чувства на пациента, проявлять враждебность, обвинять и пристыживать его. На самом деле, непризнанные или
невыраженные гнев и обида могут привести к эмоциональной отстраненности, вплоть до резкого прекращения лечения и отказа
от пациента. Это серьезное нарушение этических норм. Такое поведение может нанести серьезный вред людям, пережившим травму,
с которыми ранее плохо обращались, которыми пренебрегали и которых бросили. В довершение ко всему терапевты часто обвиняют
пациента в том, что это он “вызвал” их реакции.
Вместо этого терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать обратную связь, если требования превышают возможности терапевта.
Нужно решить эти проблемы вместе с пациентом. Ведь пациенту, в конечном итоге, необходимо помочь и обучить его навыкам самоответственности (в противоположность крайней самодостаточности, которая могла привести к “голоду и нужде” в отношениях, с одной стороны, или к чрезмерной зависимости/избыточной зависимости от терапевта, с другой). Нужно также научить его “давать и брать” в отношениях с окружающими. Терапевты, которые поддерживают соответствующие границы и ограничения, предоставляют пациенту модель заботы о себе, не уменьшая при этом его законные потребности. Важно, чтобы пациенты понимали, что терапия проходит “в контекстах других отношений”. И им, возможно, придется научиться развивать внешнюю систему поддержки, искать другие способы, чтобы удовлетворить свои потребности. Пациенты должны осознать то, что терапевт не может компенсировать га потери. Они лично должны их принять и оплакать [ Calof , cited in Courtois, 1999].
2. “Обещай, что ты никогда меня не бросишь и не сделаешь мне больно”.
Клиенты, которыми серьезно пренебрегали в детстве, по понятным
причинам жаждут постоянства и уверенности в том, что терапевт
их не бросит и не обидит. Они могут проверять это посредством
повышенной бдительности, гиперчувствительности, чрезмерной
зависимости и/или агрессивного поведения. Терапевт должен сопереживать и признавать серьезность этих проблем, а также помочь
пациенту понять, как они возникли. В то же время терапевт должен
открыто обсудить проблему и при этом не давать ложных заверений и невыполнимых обещаний (например, “Я никогда тебя не оставлю”). Вместо этого терапевт может заверить пациента в том, что он будет доступным к коммуникации до тех пор, пока отношения работают, лечение продвигается, а другие жизненные обстоятельства не мешают. Все отношения обусловленные: терапевты не могут гарантировать то, что они не в состоянии контролировать (например, собственное здоровье, здоровье и потребности членов их семей, стабильность их практики, изменение жизненных обстоятельств или жизненных планов и даже смерть или то, что они никогда не совершат ошибку).
3. “Ты пренебрегаешь мной и ты жестоко обращался со мной”. Аналогичным образом неизбежно, что терапевты будут разочаровывать своих пациентов, иметь другие приоритеты и жизненные обстоятельства (например, иногда они могут опаздывать, отвлекаться, уставать или переутомляться; может зазвонить телефон во время сеанса; им может потребоваться экстренная помощь, они могут заставить клиента подождать; у них могут возникнуть семейные обстоятельства, из-за которых они могут быть недоступны в течение
определенного периода времени). У терапевтов есть свои собственные жизненные проблемы, которые ограничивают их и их доступность. Терапевтические ошибки и ограничения — это “поучительные моменты”, это можно озвучить так: “Да, я действительно устал сегодня, и, возможно, я не был настолько внимательным, как нам обоим хотелось бы. Но я могу и по-прежнему забочусь о вас. Это не значит, что я собираюсь вас бросить”. Эти моменты помогают найти золотую середину в отношениях: каждая неудача — не прелюдия к пренебрежению, жестокому обращению или отказу от пациента.
Травматический перенос происходит, когда пациент, переживший
травму, ожидает, что терапевт станет еще одним обидчиком. Поэтому
он постоянно бдительно следит за этой вероятностью. Эту проекцию
сложно понять терапевтам, поскольку они пришли в свою профессию,
чтобы быть помощниками, а не обидчиками. Они должны работать
над тем, чтобы противостоять обиде и не принимать это ожидание переноса близко к сердцу, помогать пациентам исследовать и осознавать суть такого переноса. Они также должны понимать парадокс отношений и оскорблений, связанных с травмой предательства и небезопасностью привязанности (особенно дезорганизованной привязанностью).
Ведь такое поведение обусловлено прошлым опытом насилия и от-
ношений, которые происходили внутри него. Часто такие отношения
были контекстом или средством, в котором ребенка-жертву обижали.
Реляционные роли и ответственность были извращены и искажены. Часто случалось так, что отношения становились стабильными
и близкими, и происходило насилие, которое обидчик рационализировал как важную часть отношений. Таким образом, когда терапевтические отношения углубляются и начинает развиваться доверие, пациент может стать наиболее боязливым и бдительным. Он отстранится в ответ и удивит этим терапевта, который на самом деле чувствует близость в отношениях. Если терапевты не оскорбляют, не эксплуатируют пациента, не выражают агрессию в его сторону и помогают понять, что страхи и реакции пациента естественные и являются проекциями прошлого опыта и попытками преодолеть их, они предоставляют другую модель отношений. В такой модели отношений оскорбление/эксплуатация — случайный результат. Другим людям можно доверять, потому что они заслуживают доверия.
4. “Ты должен быть идеальным”. Каждый хотел бы иметь идеального
отца, мать, врача и т.д. Задача терапевта — помочь пациенту выработать более реалистичные ожидания, одновременно признавая недостатки тех, кто был или остается эгоцентричным, жестоким или
пренебрежительным. Отпустив желание совершенства, пациенты
становятся более сговорчивыми. Они принимают то, что терапевт
действительно может дать, а именно свои подлинные черты —
несовершенства, ограничения, недостатки и все остальное. Если
занять такую позицию (т.е. “Я могу вам помочь, даже если я несовершенный. Я буду продолжать заботиться, даже если вы несовершенный”), терапевты смогут продемонстрировать, что пациенты не должны быть совершенными для того, чтобы их принимали. Нужно бросить вызов убеждению, которого придерживаются многие.
