О новых рекомендациях по лечению рака печени, о том кого нужно «проверять» на наличие…

О новых рекомендациях по лечению рака печени, о том кого нужно «проверять» на наличие данного заболевания и о вреде ложно положительных результатов скрининга.

Цитата с сайта Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD — American Association for the Study of Liver Diseases):
«Лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени разрабатывает основанные на доказательствах практические руководства и практические рекомендации, которые регулярно обновляются междисциплинарной группой экспертов, включая гепатологов, и включают рекомендации по предпочтительным подходам к диагностическим, терапевтическим и профилактическим аспектам ведения пациентов».
https://www.aasld.org/practice-guidelines/management-hepatocellular-carcinoma

Работающий в США врач-гастроэнтеролог и гепатолог Игорь Городокин пересказал на русском языке новые рекомендации по лечению гепатоцеллюлярной карциономы, а также высказал своё мнение о потенциальном вреде ложноположительных результатов скрининга.
Читайте его пост из запрещенной соцсети Цукерберга (данная соцсеть является частью корпорации «Мета» — которая в РФ признана экстремистской и запрещена):

Новые рекомендации по раку печени (гепацеллюлярная карцинома или ГЦК)

Профилактику ГЦК можно разделить на 3 вида: первичная профилактика, вторичная и третичная.
Первичная профилактика ставит своей целью предотвращение развития опухоли: вакцинация от гепатита В, антивирусная терапия гепатита В и С — одни из доказанных способов предотвратить развитие ГЦК. Также есть методы, которые были ассоциированы со снижением риска развития опухоли, но причинно следственная связь доказана не была: кофе, статины, метформин и аспирин. Перед тем как рекомендовать эти медикаменты и кофе пациентам, нужно тщательно взвесить риск развития ГЦК против рисков их приема.
Вторичная профилактика ставит своей целью предупреждение последствий заболевания, которое уже обнаружено: играет важную роль ранняя диагностика, включающая УЗИ + Альфафетопротеин каждые 6 месяцев. Ранние рекомендации оставляли АФП на усмотрение врача и обязательно включали УЗИ. В этом году рекомендации включили АФП в дополнение к УЗИ. Некоторые другие биомаркеры также исследуются и я расскажу о них ниже, но они пока не включены в рекомендации из за отсутствия достоверных данных об их вкладе в раннюю диагностику ГЦК.
Третичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов заболевания после успешного лечения. Здесь опять же играет роль антивирусная терапия (у пациентов с гепатитом В и С) в предотвращении рецидивов ГЦК после резекции.

Говоря о скрининге на ГЦК у пациентов, хочу упомянуть о потенциальном вреде ложно положительных результатов. Это относится не только к раку печени, а к широкому ряду опухолей, скрининг на которые так распространен в России и других странах со свободным доступом к различным обследованиям и анализам без назначения врача. Пациенты настолько боятся «пропустить» рак, что по собственной инициативе проходят различные анализы и обследования, которые иногда могут давать ложно положительные результаты (самые распространенные из них — это онкомаркеры).
Непросвещенные пациенты (и даже некоторые врачи) слишком полагаются на анализы и обследования, а не на свои знания и оценку рисков для того, чтобы назначать эти анализы и обследования только тем, кто может извлечь пользу из них. В результате повсеместного прохождения пациентами ненужных анализов и обследований получаются ложно положительные результаты, которые также приносят вред. Этот вред заключается в ненужных дополнительных процедурах, которые могут включать биопсии и иногда операции (у которых присутствует риск инфекций и кровотечения), а также психологическая травма от предполагаемого онкологического диагноза, не говоря уже о травме для кошелька пациента. Поэтому анализы и обследования должны назначаться профессионалом для того, чтобы избежать ненужных тестов, а также тем, кто понимает что делать с результатами.

Не далее как вчера я консультировал пациентку с Украины, которая страдает запором. Врач назначил ей анализ на кальпротектин, несмотря на недавнюю нормальную колоноскопию и тот факт, что воспаление в ЖКТ (на которое указывает повышенный уровень кальпротектина) обычно приводит к диарее. Результат пришел немного завышенным (80 по норме до 50). На фоне клинической картины и нормальной колоноскопии этот анализ не нужно было назначать, а небольшое отклонение от нормы нужно было проигнорировать. Вместо этого врач назначил пациентке Салофальк (которым пользуются при лечении язвенного колита, которого у пациентки в помине нет и быть не может по определению). Конечно, улучшения не было…

Но вернемся к профилактике рака печени. Кого же нужно проверять? В первую очередь пациентов с циррозом (независимо от причины цирроза, аутоиммунный гепатит, вирусный гепатит, алкоголь и неалкогольный стеатогепатит, болезнь Вильсона, гемохроматоз и т д). Гепатит В также является независимым фактором риска развития ГЦК с или без наличия цирроза. Что то наподобие хеликобактер пилори, которая является канцерогеном сама по себе, но также приводит к атрофическому гастриту, который также является предраковым заболеванием.
Пациенты с хроническим гепатитом В на антивирусной терапии должны проходить скрининг на основании индекса PAGE-B, который достоверно определяет риск развития ГЦК.
Также есть группа пациентов без цирроза, но с продвинутым фиброзом (F3 по шкале Метавир). У них тоже может развиться ГЦК, но риск настолько низок, что рутинный скрининг не рекомендуется.
КТ и МРТ рутинно не рекомендуются для скрининга на ГЦК. Но у пациентов с низким качеством визуализации на УЗИ (ожирение и загазованность могут не позволять провести высококачественное обследование), томография с контрастным усилением может быть рассмотрена как более достоверный метод скрининга. Также при положительных результатах УЗИ скрининга (образование > 1 см) или при повышении альфа фетопротеина проводится исследование при помощи МРТ или КТ с обязательным 3-фазным контрастным усилением (артериальная фаза, венозная фаза и фаза вымывания контраста). ГЦК может точно диагностироваться по определенным критериям лучевой диагностики без гистологического подтверждения. Но это возможно только у пациентов с циррозом по причинам не имеющим отношения к сердцу (застойная сердечная недостаточность или синдром Бадда Киари). У этих пациентов диагноз ГЦК можно поставить только по биопсии печени. Также у пациентов с гепатитом В и низким индексом PAGE-B лучевая диагностика недостаточна для достоверного диагноза ГЦК без биопсии.

Пациенты, пригодные для лучевой диагностики новообразования в печени, получают балл по шкале LI-RADS от 1 до 5. Балл 1-2 указывает на доброкачественное новообразование, балл 5 достаточно убедительно диагностирует ГЦК (95%). А вот что делать с баллом 3-4? Балл 3 может стать ГЦК у 40%, балл 4 обладает 70% риском ГЦК. Поэтому пациентам с баллом 3 рекомендуется повторить МРТ или КТ через 3 месяца, с баллом 4 требуется консилиум для принятия решения о биопсии и дальнейшего лечения. Есть еще категория М по LI-RADS. Это злокачественное образование, но только 30% из них составляет ГЦК. Этим пациентам требуются биопсия.

Лечение
Опухоли размером меньше 2-х см считаются стадией T1. Среди онкологов бывают разногласия о наилучшем подходе к таким пациентам. Если у пациента опухоль Т1 на фоне декомпенсированного цирроза, им лучше подождать пока опухоль вырастет до стадии Т2, что поставит их в первую очередь на пересадку печени, чем удалять опухоль Т1, что может быть чревато серьезными послеоперационными осложнениями при декомпенсированном циррозе.

Кому показана резекция и кому показана пересадка печени?
В первую очередь нужно определить операбельная ли это опухоль. Если нет, то назначается паллиативная терапия. Операбельными ГЦК являются единичные опухоли размером 2-5 см или 2-3 очага размером до 3 см.
Резекция показана пациентам с единичными опухолями, ранними стадиями цирроза (класса А по классификации Чайльдс Пью), без портальной гипертензии. Кандидатами к пересадке печени являются пациенты с более, чем одним очагом ГЦК, декомпенсированным циррозом и/или портальной гипертензией.

Хорошая новость для неоперабельных пациентов: если после химиотерапии, эмболизации и других методов лечения опухоль или очаги становятся операбельными по Миланским критериям (то есть единичный очаг размером до 5 см или 2-3 очага размером до 3 см), эти пациенты становятся кандидатами для пересадки печени и у них процент выживания достигает 75%.

Одна из больших проблем с резекцией — это рецидивы опухоли. Резекция или абляция опухоли оставляет печень с циррозом, что располагает пациента к рецидиву опухоли. У этих пациентов риск рецидива в течение 5 лет после резекции или абляции 50-70%. До этого года рецидив опухоли после куративной резекции был большой проблемой. В марте этого года вышло первое исследование, которое показало, что если пациент с высоким риском рецидива получает адъювантную терапию атезолизумабом + бевацизумабом в течение 1 года после резекции, риск рецидива снижается значительно.
Критерии высокого риска рецидива после резекции были: 3 очага опухоли или меньше с наибольшим размером более 5 см, независимо от степени дифференциации опухоли или сосудистой инвазии, 4 или более очагов до 5 см в размере, независимо от дифференциации опухоли или сосудистой инвазии и менее 3-х очагов размером до 5 см с инвазией мелких сосудов или небольшой инвазией портальной вены и/или низкой степенью дифференциации опухоли. Для абляции (радиочастотной или микроволновой) критерии высокого риска считались 1 опухоль размером 2-5 см или 4 или менее очагов размером до 5 см. Эти результаты пока что предварительные, с более длительным периодом наблюдения они могут измениться, но на данный момент они обнадеживают.

Для неоперабельных пациентов, эмболизация опухоли с радиоактивными частицами иттрия-90 вытеснила химиоэмболизацию с лучшим периодом без ухудшения заболевания и более длительным периодом ремиссии до рецидива опухоли, хотя общая выживаемость остается такой же для радио- и химиоэмболизации.

Системная химиотерапия также успешно используется не только у тех пациентов, у которых появились метастазы или значительное вторжение опухоли в воротную вену, но и для пациентов с большими опухолями, не выходящими за пределы печени.
Химиоэмболизация повреждает печеночную ткань и при больших опухолях это повреждение печеночной ткани значительно снижает выживаемость у пациентов с циррозом, у которых и так не осталось слишком много функционирующей печени. Для этих пациентов системная химиотерапия является более щадящей для оставшейся печени и это способствует более длительной выживаемости (в среднем 19 месяцев).

Для тех, кому не помогает терапия первой линии, если лечение второй линии, которое также продлевает среднюю выживаемость до 16 месяцев, причем 30% живут до 3-х лет и 25% живут до 4-х лет.
Источник: страница доктора Городокина в запрещенной соцсети.

Доктор Городокин получил степень бакалавра в Нью-Йоркском ун-те в 1984 году. Он окончил мед. факультет SUNY Downstate Medical Center в 1989 г. Затем он прошел интернатуру и резидентуру по внутренним болезням в муниципальном больничном центре Бронкса в 1992г. и в больнице колледжа Лонг-Айленда в 1994 г. Он сертифицирован Американским советом по внутренним болезням в области внутренней медицины. В США известен как Гари Городокин — https://vk.cc/cpRX9X .

Дополнительные ссылки по теме:

AASLD Practice Guidance on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Hepatocellular Carcinoma updated May 2023
https://journals.lww.com/hep/fulltext/9900/aasld_practice_guidance_on_prevention,_diagnosis,.441.aspx

The IDIBAPS researcher Josep M. Llovet has participated in the new American AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma, the most common type of liver cancer.
https://www.clinicbarcelona.org/en/news/new-guidelines-for-the-prevention-diagnosis-and-treatment-of-hepatocellular-carcinoma

Clinical Practice Guidelines For the Management of Hepatocellular Carcinoma: A Systematic Review
https://link.springer.com/article/10.1007/s12029-023-00961-0

Classification of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma: correlation with prognosis and magnetic resonance imaging
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10366800/

For Hepatocellular Carcinoma Treated with Yttrium-90 Microspheres, Dose Volumetrics on Post-Treatment Bremsstrahlung SPECT/CT Predict Clinical Outcomes
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9913422/

#онкология #гепатология

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Страшилки от онколога Ильи Фоминцева — обязательны к прочтению для всех. Скрининги, диспансеризации, чекапы — тоже могут нанести вред.
https://vk.cc/9FsqHq

Что не так с чекапами? Разъясняет врач-онколог Руслан Абсалямов.
Почему профилактические осмотры не всегда помогают не заболеть.
Специализированные медицинские центры формируют чекап-программы по своему профилю. Например, в обследование, которое предлагает сеть лабораторий, будут входить в основном анализы, а в чекап центра лучевой диагностики — МРТ всех частей организма. Происходит подмена понятий: пациенту назначают не те исследования, которые ему нужны, а те, которые может выполнить медицинское учреждение. Из-за этого человек может получить ложную уверенность, что с ним все в порядке.
https://vk.com/wall-136637198_102126

Источник иллюстрации:
https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2407-14-399