НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА (окончание).
Диспластическая нестабильность.
Этот вид дисплазии возникает вследствие врожденных нарушений развития соединительной ткани и проявляется изменениями формы костей и связок, ослаблением механических свойств связок и сухожилий мышц. Диспластичными могут быть все соединительнотканные структуры.
Диспластическая нестабильность предплечья.
При дисплазии этой области отмечается ослабление отдельных пучков межкостной мембраны предплечья, особенно ее центральной части, что приводит к нарушению соотношения между костями предплечья, перераспределению нагрузки на кости и суставы. В результате развивается нестабильность дистального лучелоктевого сустава с увеличением в нем подвижности, перегрузкой и ослаблением мышц, которые крепятся к мембране. Пациент жалуется на боль в основании кисти. Боль носит диффузный характер. Она распространяется по всему предплечью и кистевому суставу. Неприятные ощущения проходят после отдыха или после перемены положения руки. При объективном исследовании обращает на себя внимание ослабление схвата, пронации и супинации, снижение точности мелких движений в пальцах кисти, быстрое наступление усталости, которая провоцируется при работе кисти на весу без упора. Во время обследования боль возникает при одновременно проводящейся форсированной пронации и сгибания кисти, или супинации в сочетании с разгибанием кисти. Попытка сместить эпифиз лучевой кости относительно локтевой в дистальном лучелоктевом суставе приводит к усилению боли. Нестабильность предплечья способствует развитию остеоартроза кистевого сустава.
Диспластическая нестабильность кистевого сустава.
Для дисплазии кистевого сустава характерно наличие большого количества вариантов строения костных и мягкотканых структур. К признакам дисплазии кисти относятся следующие:
1. Увеличение угла наклона суставной фасетки лучевой кости в ладонную сторону более 10 0, что предрасполагает к вывиху костей запястья.
2. Изменение соотношения длины лучевой и локтевой костей в дистальном отделе. Короткая лучевая кость предрасполагает к подвывиху ладьевидной кости, костей запястья и развитию хронического лигаментита. Короткая локтевая кость предрасполагает к асептическому некрозу полулунной кости.
3. Форма полулунной кости:
а) в 45% случаев имеется единая фасетка для соединения полулунной кости с костями дистального ряда запястья, и в 55% случаев эта фасетка отсутствует. Контакт полулунной кости с крючковидной и головчатой костями приводит к перераспределению нагрузки на кости и способствует развитию остеоартроза проксимальной фасетки крючковидной кости;
б) проксимальная фасетка ладьевидной кости может иметь как сплошную гладкую поверхность, так и деформацию в виде выступа на своей поверхности. Единая суставная фасетка для кости-трапеции и трапециевидной кости встречается в 81% случаев. Она предрасполагает к соударению этих костей и развитию остеоартроза ладьевидно-трапециевидного сочленения.
4. Аномалии костей запястья: раздвоение ладьевидной и полулунной костей, гипоплазия ладьевидной кости в сочетании с недоразвитием большого пальца, врожденный синостоз костей запястья. Костные изменения сопровождаются недоразвитием мягкотканых структур, их повышенной эластичностью и нестабильностью в суставах. Нарушение устойчивости в одной части сочленения приводит к компенсаторной перегрузке в другом отделе сустава. Это способствует дегенерации сустава в молодом возрасте.
5. Изменения запястно-пястного сустава. Чаще всего встречаются изменения ширины и формы 4-го запястно-пястного сочленения, которое может быть широким, узким, плоским и коническим. Синостоз между 4-й пястной костью и костями запястья способствует перегрузке рядом расположенных суставов с развитием в них остеоартроза.
6. Гиперплазия пястных костей. Чаще всего в области соединения 2 и 3-й пястных костей с головчатой костью обнаруживается костный выступ в тыльном направлении. Деформация может сопровождаться синостозом между названными костями. Гиперплазия в детском и подростковом возрасте способствует ранней дегенерации запястно-пястных сочленений, появлению боли по тылу кисти, которая ограничивает физическую активность.
7. Добавочные кости. В области запястно-пястного сустава встречаются треугольная, центральная и шиловидная кости. Они могут комбинироваться с другими диспластическими изменениями и избыточной подвижностью в суставах.
8. Вариативность строения связок:
а) межзапястная связка идет от тыльной поверхности капсулы сустава к крючковидной кости. Она ассоциируется с хондромаляцией проксимального полюса крючковидной кости и остеоартрозом трехгранно-крючковидного сочленения;
б) продольная складка идет от тыльной поверхности капсулы сустава к лучевой кости. Она ограничивает подвижность суставов и предрасполагает к их дегенерации;
в) тыльная лучезапястная связка имеет четыре основных варианта строения, которые касаются ее формы, толщины и числа пучков. Малая толщина способствует снижению стабильности сустава;
г) тыльная межзапястная связка начинается от трапециевидной кости, но имеет несколько вариантов строения. Ее пучки чаще идут к ладьевидной кости, реже направляются к кости-трапеции и еще реже доходят до трапециевидной кости.
9. Диспластическая деформация костей и варианты строения приводят к появлению новых степеней свободы в суставе. Диспластический синостоз уменьшает число степеней свободы в одном из суставов, что приводит к компенсаторному увеличению подвижности в соседних сочленениях. Диспластическая нестабильность приводит к нарушению биомеханики кисти и делает кисть уязвимой к действию как острой травмы, так и хронической перегрузки.
В клинике диспластическую нестабильность определяют по амплитуде сгибания и разгибания в кистевом суставе. При легкой нестабильности (I степень по В.П. Селиванову) амплитуда колеблется в пределах 90–1000, при выраженной нестабильности (II степень по В.П. Селиванову) амплитуда увеличена более 1000. По преобладанию одного из движений выделяют сгибательную или разгибательную нестабильность. Последняя при диспластической нестабильности встречается относительно чаще.
ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Для лечения нестабильности кистевого сустава применяют как консервативные, так и оперативные методы. К консервативным методам относятся ортезирование, массаж, ЛФК.
Оперативное лечение осуществляется как классическими, открытыми методами, так и с помощью артроскопической техники.
Ортезирование.
Ортезирование применяют для иммобилизации нестабильного кистевого сустава (рис. 4). Целью ортезирования являются разгрузка и защита сустава, уменьшение интенсивности боли в руке, коррекция соотношения элементов сустава, предупреждение развития контрактур и деформаций в суставе. Задачей кистевого ортеза является создание для кистевого сустава адекватной внешней стабилизации. Чаще используют статические ортезы кисти, которые играют стабилизирующую и корригирующую роль. Реже используют динамические ортезы, которые иммобилизируют сустав, но позволяют сохранить определенную амплитуду движений.
При нестабильности кистевого сустава производят ортезирование двумя видами изделий:
1) серийные ортезы;
2) полуиндивидуальные ортезы. Серийный ортез адаптируют с учетом особенностей деформации у данного больного.
Ортезом пользуются, как правило, в дневное время, во время выполнения физических нагрузок. На ночь ортез с руки снимают. Ношение ортеза в дневное время не оказывает влияние на трофику мышц предплечья. При наличии противопоказаний к операции ортез является единственным надежным средством консервативного лечения. При проведении операции ортез носят в послеоперационном периоде до полного заживления тканей, в период реабилитации, а также при опасности перегрузки предплечья и кисти.
В настоящее время популярными являются все виды бандажей на запястье, которые изготавливают из эластичных материалов. Бандаж целесообразен при нестабильности кистевого сустава, синовите, стилоидите, бурсите. Он стабилизирует и позволяет разгрузить кистевой сустав и мышцы предплечья. К нему прибегают при бытовых нагрузках, поднятии тяжести, а также при занятиях спортом. При выраженной нестабильности сустава применяют укрепление бандажа с помощью внутренних вставок, фиксирующих ремней или лент велкро. Такой бандаж усиливает жесткость фиксации кистевого сустава, не нарушая схвата кисти.
Оперативное лечение.
При нестабильности ладьевидной кости и ее подвывихах производят операцию реконструкции параартикулярных тканей. С помощью аппарата производят тракцию кисти. Добиваются правильного соотношения ладьевидной, полулунной и головчатой костей, которое фиксируют спицами. Одну спицу проводят в дистальном направлении от лучевой в полулунную кость. Вторую спицу проводят через шиловидный отросток лучевой кости в ладьевидную и головчатую кости. Сшивают поврежденную межкостную ладьевидно-полулунную связку, производят многослойное ушивание капсулы сустава с лучезапястной связкой, расположенной над ладьевидной костью. При слабости и гипоплазии лучезапястной связки, которая не защищает длинный разгибатель большого пальца, производят перемещение его сухожилия. Накладывают гипсовую повязку на предплечье. Спицу из полулунной кости удаляют через 3 нед, из ладьевидной и головчатой костей – через 10–12 нед. Гипс снимают тоже через 10–12 нед.
При нестабильности в лучелоктевом суставе и подвывихе головки локтевой кости оперативное лечение заключается в укреплении тыльной лучелоктевой связки. Тыльным доступом рассекают растянутую тыльную лучелоктевую связку и капсулу сустава, удаляют грануляции. При разрыве суставного диска производят удаление его фрагментов. Головку локтевой кости вставляют в сигмовидную впадину лучевой кости в положении пронации кисти. Кости фиксируют двумя спицами. Связки и капсулу сшивают в виде дупликатуры. Накладывают гипс. Спицы и гипс удаляют через 6 нед.
При нестабильности в лучелоктевом суставе и застарелом подвывихе головки локтевой кости производят резекцию дистального конца локтевой кости. Тыльно-локтевым доступом между сухожилиями локтевого разгибателя и сгибателя кисти производят резекцию дистального конца локтевой кости длиной до 2,5 см со скошенностью от локтевого к лучевому краю. Свободный конец локтевой кости фиксируют частью сухожилия локтевого разгибателя кисти. При выраженной нестабильности производят продольную резекцию лучевой половины головки локтевой кости или лучелоктевой артродез.
При растяжении в запястно-пястных сочленениях производят операцию запястно-пястного артродеза. Тыльным доступом удаляют эпифизы костей на протяжении 3 мм. В образовавшуюся полость вводят костный аутотрансплантат. Кости запястья и пястные кости фиксируют спицами. Накладывают гипс. Спицы и гипс удаляют через 7 нед.
Артроскопические вмешательства.
При подозрении на нестабильность кистевого сустава производят артроскопическое исследование лучезапястного и межзапястного сочленений (рис. 5). При визуализации межзапястного сочленения выявляют степень смещения костей и величину их ротации. Через лучевой либо локтевой порт в лучезапястную область вводят приточную канюлю. Свободное течение жидкости свидетельствует о разрыве межкостных связок.
Разрыв ладьевидно-полулунной или ладьевидно-трехгранной связок визуализируют в межзапястной области. В локтевой запястный портал вводят артроскоп для того, чтобы оценить степень ротации ладьевидной и полулунной костей. Для вправления и фиксации костей через анатомическую табакерку в ладьевидную кость проводят спицу. В полулунную и ладьевидную кости вводят спицу и репонирующий инструмент. Под контролем артроскопа осуществляют ротационную репозицию. После установки костей запястья в конгруэнтное положение, ладьевидную и полулунную кости фиксируют вначале одной спицей, и если положение костей не изменилось, то обе кости фиксируют еще двумя спицами. На кисть и предплечье накладывают гипс. Спицы удаляют через 8 нед. Полулунно-трехгранную нестабильность устраняют так же, как и ладьевидно-полулунную. При этом можно пользоваться как артроскопическим, так и флюороскопическим контролем.
