НАРУШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА.
МАНУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХНЕГО ПЕРЕКРЁСТНОГО СИНДРОМА.
Мышечная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место. Мышечная система является самой динамичной и многокомпонентной в развертывании целого комплекса патологических явлений. Иначе говоря, синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в целых мышечных ансамблях, вплоть до генерализованных мышечно-тонических реакций. В основе этого широкого спектра патологии лежит нарушение основной функции мышцы – контрактильности.
Основу болезненности при дисфункции локомоторной системы составляет также мышечная болезненность. Все остальные виды болезненности (фасциальная, связочная, суставная, дискогенная) в самостоятельном виде не существуют. Мышечная боль может выступать в изолированном виде.
Клинически мышечные дисфункции выражены в виде патологии динамического стереотипа. По терминологии В.Янды они называются «перекрёстными синдромами».
Двигательный стереотип.
Центральная нервная система образует неразрывное единство с двигательной системой и принцип обратной связи здесь имеет большое значение.
Известно, что при рождении ребенка его центральная нервная система еще не развита. Произвольные движения в этот период еще невозможны. Движения при дыхании, глотании, крике, сосании и простые движения конечностей имеют рефлекторную природу. Только позднее эти подкорковые рефлексы становятся подконтрольными коре головного мозга и отчасти управляемыми.
Корковая регуляция в настоящее время трактуется не как активация отдельных мышц, а как активация движений. Эти движения перестраиваются и вырабатываются рефлекторно обусловленным путем и со временем становятся более быстрыми и менее напряженными, т. е. более экономными. Результат этого онтогенетического процесса определяется как становление динамического двигательного стереотипа. Это сочетание условных и безусловных рефлексов, которое индивидуально возникает в период онтогенеза. Сюда относятся походка, осанка, почерк, т. е. все двигательные процессы, повторяющиеся в повседневной жизни. Они чрезвычайно характерны для каждого отдельного человека. Слово «динамический» отражает их пластичность и приспособляемость. Способность к образованию такого стереотипа очень различна. Он не может быть постоянно неизмененным: если стереотип не закрепляется, то он может «выключиться». То, что мы подразумеваем под тренировкой, и является выработкой двигательного стереотипа и использованием возможности создать стереотип лучшего качества. Этот процесс очень индивидуальный и отражает способность или неспособность отдельного человека к такой перестройке.
Таким образом, двигательный динамический стереотип — это временная константа сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно повторяющихся раздражений.
В связи с этим при выработке определенного стереотипа надо последовательно и постепенно увеличивать интенсивность стимулов, т. е. подходить к этому по возможности экономно.
Электрофизиологически с точки зрения функции различают две системы поперечнополосатых мышц – фазические и постуральные. Клинически это выражается в склонности постуральных мышц к гиперактивности, спазму, укорочению, т.е. к повышению контрактильных свойств, а фазических — к торможению, расслаблению и вялости, т.е. к снижению возбудимости нейромоторного аппарата спинальной регуляции тонуса. Укороченные и вялые мышцы в «чистом» виде не существуют, а обнаруживаются всегда ВМЕСТЕ в ПЕРЕКРЁСТНЫХ СИНДРОМАХ. Гротескное выражение этих соотношений клинически проявляется при постинсультной гемиплегии в известной позе Вернике-Манна, когда имеется грубый дефицит программной организации движения.
ВЯЛОСТЬ мышцы проявляется не столько в снижении тонуса, сколько в снижении сократительной их активности, не сопровождающейся снижением силы. При динамической активности эти мышцы прекрасно справляются с нагрузкой. Образно эту мышцу можно назвать ленивой. В её составе могут образовываться локальные гипертонусы, при наличии которых мышца несколько укорачивается и при растяжении появляется болезненность. Резерв движения мышцы резко уменьшен, а активный и упругий барьеры увеличены. При пальпации напоминает гипотоничную мышцу, но в отличие от неё при сдавлении исследующими пальцами вялость исчезает.
УКОРОЧЕНИЕ мышцы является разновидностью контрактуры, уменьшается способность мышцы к расслаблению. В её составе могут быть локальные гипертонусы. Резерв движения такой мышцы будет пропорционально уменьшен уменьшенным активному и упругому барьерам. Укорочение выявляется путём растяжения мышцы, что технически схоже с растяжением, которое применяется в качестве первой фазы при ПИР.
ПАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА.
В целом методика исследования патологии двигательного стереотипа включает в себя исследования разных уровней, составляющих данный стереотип. Это исследование состояния тонуса, рефлекторной активности, контрактильных характеристик; исследование синергического распределения тонуса различных мышечных групп в обеспечении позы, прямостояния, внешнего вида пациента; исследование выполнения пациентом простых двигательных задач в реальном пространстве: подход к столу и стулу, вход и выход через дверь, подъём предметов, жестикуляция, характерные движения и пр.
Г.А.Иваничев выделяет генерализованные и регионально-локальные (верхний , нижний и этажный перекрёстные синдромы) дискоординаторные синдромы, которые, в свою очередь, подразделяются на первичные (причиной, как правило, являются структурные дефекты скелета, минимальные церебральные дисфункции) и вторичные (причиной которых являются поражения суставов, дистрофические изменения ПДС, функциональные блокады, миофасциальные триггерные пункты, дефекты формирования осанки, нерациональная рабочая поза и др.).
Рассмотрим ВЕРХНИЙ ПЕРЕКРЁСТНЫЙ СИНДРОМ.
Этот синдром складывается из дисбаланса мышц верхней половины туловища.
УКОРОЧЕННЫЕ:
— верхняя часть трапециевидной мышцы,
— большие и малые грудные,
— лестничные,
— грудино-ключично-сосцевидные,
— шейный отдел разгибателя спины.
Значительное влияние на патологическую позу оказывает одновременное укорочение выйной связки.
ВЯЛЫЕ:
— нижняя часть трапециевидной мышцы,
— передние зубчатые мышца,
— длинная мышца шеи, длинная мышца головы, лопаточно-подъязычная (глубокие сгибатели шеи).
Развитие этого синдрома может быть обусловлено первоначальной активацией постуральных мышц. Чаше всего это трапециевидная, большие грудные и лестничные мышцы. При сокращении лестничных мышц с обеих сторон происходит сгибание нижнешейного отдела относительно туловища. Как известно, невротические, стрессовые реакции сопровождаются активацией мышц надплечья и передней стенки грудной клетки (пассивно-оборонительная реакция). Утомление, болевые синдромы шейно-плечевой области также способствуют активности этих мышц. Особо следует подчеркнуть первичные позные нарушения в подростковом периоде. Часть девушек, обычно в возрасте 12-14 лет, с целью скрывания быстро растущих молочных желез сознательно деформируют осанку — выдвигают оба плеча вперед и несколько кифозируют грудной отдел позвоночника («горбятся»). В итоге запускается циклическая патологическая перестройка координационных отношений названных мышечных групп. У взрослых женщин вторичный верхний перекрестный синдром может быть вследствие неправильно подобранного бюстгалтера, обычно меньшего размера. Указанная причина вызывает значительную активацию трапециевидных мышц, что сопровождается подъемом плеча и другими проявлениями этого синдрома. Обычно на надплечье у этих женщин образуются глубокие борозды от бретелек бюстгалтера.
В общем виде развернутый верхний перекрестный синдром проявляется высокими плечами, увеличением грудного кифоза, увеличением шейного лордоза и несколько сведенными кпереди плечами. Совершенно очевидно, что описанные изменения часто сопровождаются функциональными блокадами шейных ПДС или цервико-торакального перехода. В таких случаях формируется порочное кольцо, включающее блокированный ПДС, триггерные пункты перегруженных мышц, измененный двигательный стереотип.
Мануальное лечение регионарно-локальных дискоординаторных синдромов этиологически и патогенетически обосновано и включает в себя
— дифференцированный медицинский массаж,
— ПИР и ПРР,
— целенаправленную ЛГ (тренировка ослабленных мышц),
— ритмическую и позиционную мобилизацию,
— миотерапию МФТП.
В первую очередь мы обращаем внимание на укороченные и спазматически сокращенные мышцы. Наша задача — расслабить и растянуть эти мышцы (и остальные ткани). Начинаем с тепловых процедур (например, горячие компрессы, обертывания) или массажа.
Иногда только устранив укорочение мышц и тканей, их напряжение, можно оценить расслабление многих мышц. Оно может быть заметным, потому что сморщивание окружающих мышцу фасций (давление фасций) тормозит ее.
По мнению Г.А.Иваничева, особое место в происхождении вторичных регионально-локальных дискоординаторных синдромов принадлежит миофасциальным триггерным пунктам. Миофасциальные триггерные пункты вызывают искажение проприоцепции с мышцы, замедляют скорость прохождения волны возбуждения по мышце, расстраивают реципрокные отношения мышц — антагонистов, меняют территорию двигательной единицы. Поэтому при лечении перекрёстных синдромов особое внимание следует уделять миотерапии триггерных пунктов укороченных мышц.
Примерный план процедуры:
1. Массаж ШВЗ с акцентом на горизонтальные и вертикальные пучки трапециевидной мышцы и угол между ними, выйные линии и сосцевидные отростки; короткие и длинные движения СТМ в паравертебральной области шейного отдела позвоночника; обработка и мобилизация лопатки; на передней поверхности – мягкое, медленное щипцеобразное разминание больших грудных мышц, поглаживание и растирание ГКСМ.
2. ПИР вертикальных и горизонтальных пучков трапециевидных мышц, ГКСМ, лестничных, разгибателей головы и шеи, больших и малых грудных мышц.
3. Целенаправленная ЛГ, тренирующая расслабленные мышцы.
Упражнения, тренирующие расслабленные мышцы.
НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ:
1. Изолированное напряжение нижних фиксаторов лопатки при сгибании туловища:
Пациент из положения сидя на пятках сгибает верхнюю часть корпуса и наклоняет голову так, чтобы лоб упирался в ложе, при этом ягодицы отрываются от пяток. Кисти рук лежат перед головой, согнутые локтевые суставы свободно лежат на ложе на уровне ушей. Во время всего упражнения ими нельзя опираться на него. В этом положении медиальный край лопатки отклоняется в каудальном направлении относительно позвоночника. Мы просим пациента потянуть лопатку еще каудальнее, чтобы ее край поставить параллельно позвоночнику (нижняя часть трапециевидной мышцы) . Лопатки не должны приближаться друг к другу (межлопаточные мышцы). Вначале нужно объяснить пациенту, какие мышцы он должен напрягать, раздражая их поглаживанием.
2. Тренировка фиксации лопатки и положения головы:
Пациент лежит на животе, касаясь лбом ложа. Руки в положении внутренней ротации лежат вдоль туловища. Он напрягает нижние фиксаторы лопатки, главным образом нижнюю часть трапециевидной мышцы, при активном расслаблении ее верхней части; слегка приподнимает руки от ложа, а затем единым регионом — голову, шею и грудь, при этом подбородок и шея образуют прямой угол, так что пациент смотрит на ложе вертикально. После этого он расслабляет все мышцы в обратном порядке и повторяет упражнение.
Напряжение нижних фиксаторов плечевого пояса вызывает рефлекторное торможение верхних.
Когда пациент овладеет этим приемом, он может тренироваться в вертикальном положении (сидя и стоя), проверяя сокращение мышц пальцами.
ПЕРЕДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА:
1.Упражнение на четвереньках и с упором лёжа:
Стоя на четвереньках, пациент держит голову горизонтально. Тяжесть тела смещается на руки, ротированные внутрь так, что кисти обращены друг к другу. Затем он переходит в положение упора, при этом центр тяжести смещается к голове, и во время выдоха сгибает локти (кнаружи). Лоб его обращен к ложу. Во время этого движения «мышечный корсет» фиксирует корпус. Лопатки максимально разведены. Мышцы между ними не должны напрягаться, концентрически укорачиваясь. Очень важно напряжение верхних квадрантов мышц живота: только тогда спина остается «прямой, как доска». При лордозированном грудном отделе позвоночника эта мышца может не фиксировать лопатку, и тогда наблюдается крыловидная лопатка. Цель упражнения — усиление передней зубчатой мышцы с обеих сторон при координированной деятельности опорных мышц туловища и шеи.
2.Упражнение на четвереньках с книгой на голове:
Пациент должен научиться равномерно распределять массу своего тела на руки и колени, удерживая позвоночник горизонтально. Это означает равномерное среднее напряжение всех опорных мышц туловища. Наиболее важна при этом фиксация плечевого пояса нижними фиксаторами – передней зубчатой, широчайшей мышцей спины и их синергистами — верхними квадрантами мышц живота. Пациент должен держать грудной и шейный отделы совершенно прямыми, «как доска», при этом тяжесть на затылке (книга) вызывает напряжение разгибателя спины. После усвоения позы пациент пытается ходить на четвереньках, стараясь не уронить книгу.
Цель упражнения — усиление мышц, удерживающих голову, и особенно фиксаторов плечевого пояса и глубоких сгибателей шеи.
ГЛУБОКИЕ СГИБАТЕЛИ ШЕИ:
1.Изометрический наклон головы:
Из-за простоты исполнения изометрическое напряжение благодаря наклону головы вперед с преодолением сопротивления рекомендуется для усиления глубоких сгибателей шеи (и как домашнее задание).
Пациент сидит за столом, держа голову прямо, локтями опираясь на стол, кистями обеих рук поддерживая снизу подбородок, и со всей силой нажимает им на руки, сдерживающие это движение. Упражнение выполняет 2 раза ежедневно.
Для укрепления глубоких сгибателей шеи рекомендуется упражнение в положении пациента лежа – удержание головы над концом кушетки.
2. Кивок головой вперед при разгибании грудного отдела позвоночника:
Пациент фиксирует таз к стулу и разгибается так, чтобы вершина выгнутой спины приходилась на середину грудного отдела позвоночника. В этом положении разгибания пациент кивает головой вперед (в суставах головы) и выпрямляет спину главным образом с помощью мышц живота, удерживая голову в неизменном положении. Шея и подбородок при этом образуют прямой угол. Пациент может облегчить движение, фиксируя взгляд на каком-либо висячем перед ним предмете. Врач может также оказать легкое сопротивление у корня носа.
Цель упражнения: пациент вырабатывает ощущение для правильного удержания головы в прямом положении; усиление опорной мускулатуры шеи, особенно ее глубоких сгибателей.
По книгам К.Левита, «Мануальная медицина», Г.А.Иваничева, «Мануальная медицина».
