ЛУЧШИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КПТСР: 30 ПРИНЦИПОВ
1. Установите цели лечения, которые вытекают из результатов комплексной оценки и связаны с выявленными целями, предпочтениями и потребностями пациента. Было определено несколько целей в лечении ПТСР [Courtois, 1999; Schnyder & Cloitre, 2015; Schnyder et al., 2015]. Они включают: повышение физической и психологической безопасности и стабильности; повышение самооценки и доверия; снижение тяжести симптомов ПТСР; восстановление нормальной реакции на стресс; снятие тревоги/страха; переработку эмоций и травматических воспоминаний; избавление от коморбидных проблем; сохранение или улучшение адаптивного функционирования социальных и интимных отношений; возвращение
к жизни; усиление социальной поддержки; и разработку плана
для предотвращения рецидивов.
КПТСР включают в себя другие трудности в развитии/привязанности самооценке и взаимоотношениях. Они требуют постановки дополнительных целей при лечении, в отличие от более классических форм ПТСР [ Courtois & Ford, 2009; Ford, 2017]. Эти цели включают (но
не ограничиваются) следующее: преодоление блокировок и фиксаций
развития; приобретение навыков, необходимых для прохождения пропущенных этапов развития, таких как эмоциональная идентификация/дискриминация, переживание, выражение и саморегуляция; развитие навыков самообладания, которые разрушают паттерны беспомощности и безнадежности; развитие стратегий поддержки личной безопасности (включая определение надежных и ненадежных людей и ситуаций); развитие навыков ассертивности, направленных на снижение и в конечном итоге прекращение повторной виктимизации; восстановление или развитие способности к надежной, организованной привязанности в отношениях (“заслуженная надежная привязанность”); усиление личностной интеграции и восстановление диссоциированных знаний и избегаемых эмоций; восстановление или приобретение контроля над процессом вспоминания посредством переработки травмы и нарративной переработки; признание и решение вопросов, связанных с убеждениями о моральном или духовном ущербе от травмы; выявление и изменение повторных реакций на травму; и восстановление или укрепление подорванного физического здоровья.
Для достижения этих целей лечение КПТСР должно решать несколько терапевтических задач.
• Восстановление телесного и психического функционирования,
включая сенсомоторную интеграцию, нейрохимическую и психофизиологическую целостность.
• Повышение способности не просто идентифицировать и переносить, но и активно реагировать, понимать и регулировать эмоции, вызывающие дистресс.
• Восстановление или приобретение организованных и надежных
внутренних рабочих моделей привязанности и способность избирательно взаимодействовать с другими людьми и доверять им.
• Совершенствование навыков для подавления рискованного, самоповреждающего или саморазрушающего поведения, которое часто используется как средство саморегуляции и самоинтеграции.
• Совершенствование навыков для подавления поведения, которое
вызывает, поддерживает, пассивно допускает или минимизирует, намеренно или ненамеренно эскалирует конфликт, отчуждение,
эксплуатацию, физическую или эмоциональную агрессию, или
микроагрессию в отношениях.
• Совершенствование навыков для активизации и последовательного использования эффективных методов решения проблем,
формулирования и достижения целей, а также тактик управления жизнью.
• Выявление диссоциативных процессов и диссоциативного секвестрирования эмоций, мыслей, восприятия и воспоминаний,
вплоть до развития эгоизма и переключения между ними, при этом
поощряя повторную ассоциацию эмоций и знаний, которые были
диссоциированы, что приводит к большей интеграции личности.
• Идентификация и разрешение чувства вины и стыда, включая
развитие ощущения себя как целостной, интегрированной, достойной и эффективной личности, а также понимание происхождения убеждений о себе как о дефектной, неудачливой, некомпетентной, зависимой или необратимо ущербной личности.
• Предотвращение или развитие навыков для безопасного преодоления и восстановления после повторения прошлых травм и повторной виктимизации себя и окружающих.
• Выявление и совершенствование навыков для преодоления тенденции травмы предательства, а также понимание и разрешение
амбивалентной привязанности к жестоким и не защищающим
опекунам/родителям/сиделкам.
• Восстановление или приобретение чувства духовной связи
и смысла, а также экзистенциального ощущения того, что жизнь
стоит того, чтобы жить.
• Приобретение или восстановление способности эмпатически воспринимать точку зрения других людей, которым был причинен
вред, и находить просоциальные способы значимого возмещения
ущерба за собственные действия, нанесшие моральную травму
или способствовавшие ей.
Цели также можно разработать с учетом индивидуальных и идиосинкразических проблем, поднятых пациентом. К ним относятся:
а) связанные со стрессом проблемы со здоровьем, болью или сном;
б) конкретные сексуальные проблемы; в) отношения с близким партнером; г) общение с членами семьи или другими людьми, которые
продолжают проявлять жестокость или насилие, а также решение вопроса о том, как безопасно отдалиться от них или поддерживать безопасные формы контакта с ними; д) трудности с воспитанием детей;
е) зависимость и аддиктивное поведение; ж) разрешение конфликтов
в семье или на работе; и з) проблемы с обучением или успеваемостью
в школе или на работе. Индивидуальные цели лечения могут меняться
в зависимости от стадии и направленности лечения и возникновения
кризисных обстоятельств (например, разлука и потеря значимых людей, смерть преступника или других людей, не являющихся обидчиками, попытка самоубийства, самоповреждения, дополнительное жестокое обращение и домашнее насилие, насилие в обществе, рецидив зависимости).
Терапевт должен быть готов к тому, что достижение цели и/или решение проблемы может вызвать появление других проблем, которые
ранее не проявлялись или которых он не заметил (например, трезвость может привести к появлению навязчивых воспоминаний о насилии, которые пациент ранее подавлял или не считал тревожными;
отказ от курения может привести к повышенной рассеянности или
проблемам с контролем гнева). Если пациент больше не будет опасаться нежелательного контакта с преступником, это может привести к появлению у пациента ранее не осознаваемых чувств и воспоминаний, связанных с обидчиком или жестоким обращением. Не следует прогнозировать появление каких-либо конкретных форм симптомов.
Поскольку это может привести к контртерапевтическим реакциям —
тревоге и избеганию. Однако полезно заранее заверить пациентов,
что по мере устранения и проработки текущих симптомов могут появиться непредвиденные эмоции, воспоминания и связанные с ними
физические реакции.
2. Лечение должно быть основано на консенсусной метамодели, которая чаще всего используется в современном лечении КПТСР и включает три стадии или фазы лечения, которые нужны для последовательного решения конкретных вопросов в относительно иерархическом порядке [Herman, 1992; Janet, 1889]. Эффективность этого подхода оспаривают, потому что он не имеет доказательной базы
и неоправданно задерживает переработку травмы из-за слишком консервативного внимания к безопасности и стабилизации перед
началом лечения [De Jongh et al., 2016]. На основе исследований
Б.Л. Бранд (B.L. Brand) и ее коллег по этапам и задачам лечения
диссоциативного расстройства личности можно предположить,
что этот подход будет эффективным для группы людей с комплексной травмой [Brand et al., 2012, 2013]. Эти выводы подтверждают точку зрения большинства клиницистов, лечащих КПТСР, о том, что последовательность действий в терапии должна быть направлена на “обеспечение ресурсами” и подготовку пациента перед переработкой воспоминаний о травме [Courtois & Ford, 2009, 2013; Schnyderet al., 2015]. Более того, не доказано, что применение других терапевтических инструментов, помимо переработки воспоминаний о травме, или начало лечения с обсуждения проблем в повседневной жизни, имеет негативные последствия в контексте выявления, обострения симптомов, замедления или ухудшения результатов лечения. Более того, есть некоторые доказательства обратного. При психотерапии, направленной на эмоциональную и межличностную саморегуляцию в текущий период жизни, наряду с психообразованием и терапевтическим исследованием связей между текущими симптомами и прошлым травматическим опытом, уровень преждевременного прекращения лечения был ниже [Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013]. При этом в процессе лечения раньше появлялись сопоставимые результаты [Cloitre et al., 2010; Ford, Steinberg, Hawke, Levine, & Zhang, 2012; Ford, Steinberg, & Zhang, 2011; Markowitz et al., 2015] по сравнению с терапией, в которой особое внимание уделяется началу устойчивой интенсивной переработки воспоминаний о травме.
Современное руководство делает акцент на том, чтобы помочь пациентам получить практические навыки с самого начала лечения. Нужно помочь им контролировать физические реакции, чтобы противостоять их чувству бессилия и отсутствию навыков [ Blue Knot Foundation, 2019; Ogden, Minton, & Pain, 2006]. Чтобы последовательность терапевтических действий и задач была правильной, нужно изначально сосредоточиться на вопросах, ориентированных на настоящее, таких как личная безопасность и безопасность окружающей среды, и на развитии и укреплении навыков эмоциональной регуляции и управления жизнью.
Функциональные возможности пациента могут временно снижаться
в критические моменты терапии (например, в самом начале, при раскрытии воспоминаний о травме или по мере приближения завершения курса лечения). Терапевт должен внимательно следить за признаками такого функционального снижения и, если он его выявит, работать с пациентом над модулированием интенсивности эмоциональных реакций и созданием или укреплением источников поддержки. Также рекомендуется уделять внимание эмоциональным возможностям клиента (“окно толерантности”) на протяжении всего курса лечения [Ogden et al., 2006].
