ЛЕЧЕНИЕ КПТСР: ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОДГОТОВКА К ПЕРЕРАБОТКЕ ВОСПОМИНАНИЙ О ТРАВМЕ
Фаза 1 — основа для лечения КПТСР. Она включает в себя предварительные аспекты подготовки к лечению, такие как предварительная оценка, развитие мотивации к лечению, информированное согласие и обучение тому, что такое психотерапия, как наиболее успешно участвовать в ней и как управлять физическими ощущениями и реакциями. Она начинается с развития отношений с пациентом. Это способствует созданию прочного терапевтического
альянса на длительное время. Некоторые пациенты уже на этой
фазе настолько хорошо справляются с симптомами и контролируют или налаживают свою жизнь, что им либо не нужно проходить
две другие фазы лечения, либо они предпочитают этого не делать.
Некоторые пациенты не могут двигаться вперед или не завершают
даже первую фазу. Они используют ее для поддержания жизни и в качестве источника необходимой поддержки. Такие подходы к лечению, которые ориентированы на человека и на настоящее, все чаще находят поддержку в научных исследованиях [ Hoge & Chard, 2018]. По крайней мере, даже пациентов, которые поспешно прекращают лечение на ранней стадии, первая фаза лечения обеспечивает дополнительной информацией и ресурсами, с помощью которых они могут справиться со своими трудностями и улучшить свою жизнь. Это также хороший терапевтический инструмент.
Фаза 1 первоначально сфокусирована на личной и межличностной
безопасности, для развития которой может потребоваться много
времени. Как отмечалось ранее, люди, пережившие комплексную травму, часто живут в условиях хаоса и опасности в отношениях
и жизни. Они не имеют элементарных моделей безопасных отношений к окружающим (например, постоянное или периодическое жестокое обращение, домашнее насилие или насилие в обществе) и к себе (например, самоповреждения, суицидальность, зависимость,
принятие риска). Поэтому в первую очередь необходимо обсудить
безопасность и ее важность, а также создать условия безопасности
максимально возможной степени. При постоянной опасности и уязвимости пациент вынужден продолжать использовать оборонительные и защитные стратегии, без которых он будет эмоционально перегружен и еще более уязвим для дальнейшей виктимизации. Если пациент продолжает находиться в небезопасной ситуации (продолжающееся домашнее насилие, инцест, сексуальные домогательства, политические репрессии, миграция, сексуальное рабство и т.д.) или когда он продолжает совершать опасными действия (постоянные и добровольные контакты с абьюзерами вопреки плану, употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем, принятие риска), скорее всего, у терапевта активируется беспокойство и контрперенос (от стремления защитить и спасти пациента до чувства гнева, разочарования, недовольства и стремления отделиться от пациента и отказаться от него). В этом случае терапевту поможет поддержка и мнение коллег. Терапевт должен регулировать и управлять контрпереносом, чтобы вернуть фокус лечения на безопасность и конечную ответственность пациента за свои действия, помочь выявить паттерны или проблемы. Таким образом, если планы достигаются медленно или проваливаются, вместо того, чтобы осуждать пациента, терапевт должен понимать, что это — рецидив. В таком случае необходимо дополнительное обучение безопасности, совместное решение проблем и пересмотр плана безопасности, основанный на том, что пациент сможет осуществить.
Даже если жизнь пациентов объективно безопасна, они могут испытывать большие трудности с тем, чтобы чувствовать себя в безопасности, когда изучают личностные реакции, выражают эмоции
и раскрывают опыт травм в процессе психотерапии. Терапевт должен
помочь пациентам почувствовать уверенность в том, что он непредвзято понимает, как травматический опыт и другие неблагоприятные обстоятельства привели к тому, что раскрытие травм и самопознание вызывают тревожность или интенсивные переживания. Это важный аспект для создания прочного фундамента личного доверия и безопасности на первой фазе.
Лечение помогает пациенту развивать способности к эмоциональной регуляции, определять состояния возбуждения и контролировать восприятие и мысли. На фазе 1 пациент повышает способности управлять экстремальными состояниями возбуждения, учится
обозначать эмоции, обучается стратегиям для их безопасного и модулированного выражения. Это в дальнейшем поможет ему предотвратить или справиться с проявлениями перевозбуждения (например, паника, импульсивное принятие риска, ярость, диссоциация)
или торможения (например, эмоциональное онемение, физический
коллапс, отстраненность от отношений, истощение, паралич, безнадежность), которые связаны с КПТСР. Таким образом, вместо того, чтобы остро реагировать или отстраняться, человек учится само-
модулировать и управлять состояниями возбуждения с помощью
специальных, приобретенных во время лечения, способностей. Они
включают: навыки, повышающие способность к самоуспокоению
(например, сфокусированное дыхание), и чувство “я” (например,
осознанность и соматическое фокусирование). Помогает также,
если терапевты деликатно реагируют и “внимательно слушают”,
когда пациент вспоминает и/или рассказывает эпизоды насилия
и виктимизации, и проявляют свои эмоции в ответ на это. Такая
поддержка и корегуляция вызванных эмоций помогает смоделировать правильные примеры реагирования в естественных условиях.
Это нужно использовать, чтобы помочь пациенту научиться само-
регуляции.
Фаза 1 также необходима, чтобы повысить способности пациента к ознакомлению и обучению и научить его правильно принимать
и переживать внутренние телесные/аффективные состояния
и внешние события, которые вызывают посттравматические реакции. Избегание, которое могло спасти во время травмы и после нее, становится проблемой, если оно автоматическое и превращается в единственное средство совладания с ситуацией. Избегание, вызванное страхом столкнуться с тем, что причиняет боль, становится чрезмерно обобщенным, вызывает острую реакцию страха.
Этот процесс — отличительная черта травматических стрессовых
расстройств; устранение избегания — критерий успешного лечения
[ Foa &Jayсох, 1999]. Чтобы исключить избегание и развить способы активного взаимодействия как с положительным, так и с отрицательным опытом, эмоциями и воспоминаниями, нужно перейти
от автоматизма и реактивности к осознанности, самоанализу и саморегуляции [ Ford, 2018]. Основная задача, которая начинается
на первой фазе и продолжается на всех фазах лечения, заключается
в повышении осознания как скрытых, так и очевидных форм избегания опасности или дистресса, а также сигналов безопасности, которые можно использовать в качестве образцов для модуляции тревожности и для обретения более эффективных тактик активного преодоления. Таким образом, работа с травмой начинается на первой фазе лечения, еще до интенсивного намеренного повторного переживания или пересказа воспоминаний о травме. Терапия помогает пациенту распознать, понять и принять решение избавиться от выученного поведения избегания, когда он испытывает стресс или дистресс (например, из-за спонтанных воспоминаний о травме и возникающих реакций повторного переживания).
Обучение пациентов — неотъемлемый компонент фазы 1, который
оптимально начинать сразу же. Обучение может демистифицировать психотерапию, объяснить, что это — практический процесс, в котором терапевт и пациент вместе, как команда, выясняют, как пациент справился со стрессовыми переживаниями и обстоятельствами и как он может использовать свои сильные стороны, чтобы развить новые способы взаимодействия и переживания. Все процессы по ходу лечения нужны для самосовершенствования пациента. На этой фазе будут изучены адаптивные и самозащитные реакции на травматический стресс, которые являются подавляющими и представляют угрозу выживанию. Пациент также узнает, как и почему эти реакции могут стать хроническими, но обратимыми симптомами. Это поможет еще больше поддержать уверенность пациентов в том, что терапия поможет им понимать и преодолевать свои реакции и симптомы. Она также направлена на то, чтобы помочь им определить свои сильные стороны и компетенции и в дальнейшем использовать их для приобретения нового опыта и поиска новых способов преодоления. Таким образом, психообразование укрепляет уверенность в себе и чувство “я”, развивает надежду и мотивацию к изменениям, создает практическую основу для последующего обучения конкретным навыкам саморегуляции, саморазвития и переработки воспоминаний о травме.
Фаза 1 лечения позволяет осознать и повысить самооценку пациента и улучшить его способности к построению отношений. Межличностная травма неблагоприятна для развития. Она в корне препятствует приобретению чувства позитивной идентичности, личного контроля и самоэффективности. Поэтому терапевт должен помочь пациенту развить и подчеркнуть его личную и уникальную идентичность, а также признать то, что пациент является (или может быть) уникальной личностью и имеет способности к построению отношений. Этот процесс заключается в том, чтобы помочь пациенту самостоятельно определять физические и эмоциональные проблемы, о которых он ранее не знал. Это будет стимулировать самоисследование и самопознание. Такой процесс в конечном счете поможет обрести и укрепить более стабильное чувство собственного достоинства и повысит самооценку. Терапевт может рассказать о том, как ранний небезопасный или травмирующий жизненный опыт с опекунами/родителями/сиделками формирует “рабочую модель” индивидуума о себе и других, и как это впоследствии влияет на его “я” и ожидания от текущих и будущих отношений.
Построение, восстановление или определение возможных новых
здоровых отношений с другими людьми и обретение круга поддержки — важная часть этой фазы. Недоверие к мотивации других — основная межличностная отличительная черта многих, если не большинства,
людей, которые пережили комплексную травму. Таким образом, если
пациенты его выражают, прямо или косвенно, терапевту следует быть
к этому готовым и не воспринимать как личное оскорбление. Врач обязан информировать пациента о ненадежных и дезорганизованных паттернах привязанности и их происхождении, о травме предательстве и о том, как в этих контекстах возникает недоверие к другим людям и их мотивам. Это нужно делать одновременно с воздействием “в реальном времени”, чтобы достичь более доверительных и душевных отношений между пациентом и терапевтом. Эта информация послужит как контрастом к прошлому, так и инструментом для коррекции поведения в настоящем и будущем. Пациентов также нужно научить идентифицировать поведение, которое отличает надежных людей от ненадежных.
Благодаря этому он приобретет навыки и уверенность, необходимые
для самоутверждения и самозащиты.
Фаза 1 не подразумевает непосредственную переработку воспоминаний о травме. В центре внимания этой фазы прямо ши косвенно находятся предшествующие травме события, их воздействие
на развитие, включая кодирование и скрытую память. Основное
отличие этой фазы от последующих заключается в том, что на пер-
вой фазе воздействие прошлого травматического опыта рассматривают, когда обучают пациента тому, почему посттравматический стресс и проблемы развития являются ожидаемыми и адаптивными реакциями на травматический опыт. Прошлый опыт также используют при обучении скрытой памяти и выявлении соматических реакций и маркеров. Продолжающиеся посттравматические и дополнительные симптомы пациента, помимо всего прочего, — основа, чтобы формально определить необходимость переработки воспоминаний о травме. Если пациент продолжает явно, навязчиво переживать воспоминания о травме или имеет другие симптомы, которые указывают на навязчивое переживание (например, избедиссоциация, повторное переживание, повышенная бдительность или дисрегуляция эмоций в ответ на сигналы, которые скрыто, символически или явно связаны с травматическими событиями или динамикой отношений, угрозами или вредом, пережитым в них), и готов работать с воспоминаниями о травме более непосредственно, то лечение переходит ко второй фазе. Иногда этот переход инициирует клиницист, исходя из оценки готовности пациента. В некоторых случаях этот переход происходит довольно плавно, начинается с когнитивно-основанного вербального пере- сказа ситуации и выражения связанных с ней чувств.
Пациенты наверняка будут переходить от одной фазы к другой, особенно в периоды кризиса, рецидива или подавленности, и/или когда им необходимо улучшить навыки, восстановить чувство доверия
и уверенности, применить или пересмотреть план безопасности, вовлеченность в отношения и обязательства.
