КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
Проблемы органической патологии позвоночника, обусловленной дегенеративным поражением межпозвонкового диска (остеохондроз позвоночника) подробно изучались отечественной невропатологией — вертеброневрологией. Выдающийся вклад в эту проблему внесен профессором Я.Ю.Попелянским и его учениками.
Предложенная Я.Ю.Попелянским классификация спондилогенных поражений нервной системы явилась базой для создания новых классификаций (Антонов А.П., 1974; Коган О.Г., 1991; Веселовский В.П., 1992). Приведем эту классификацию в первоначальном виде как удобную в практическом отношении.
В классификации не приведена динамика развития синдромов — в соответствии с представлением автора выделяются этапы: начальный, развернутых клинических симптомов, регресса.
Подробно течение синдромов остеохондроза описано в многочисленных публикациях В.П.Веселовского.
Напомним, что основу патогенеза остеохондроза (по Я.Ю.Попелянскому) составляет дегенеративное изменение позвоночника; в широком смысле остеохондроз позвоночника — это ДЕГЕНЕРАЦИЯ ДИСКА, МЕЖПОЗВОНКОВЫЙ АРТРОЗ И СПОНДИЛЕЗ. Цитируем автора: «Специфика клинической картины остеохондроза позвоночника и течение заболевания при позвоночном остеохондрозе определяется в первую очередь дегенеративно-дистрофическим процессом», (Попелянский Я.Ю., 1983).
КОМПРЕССИОННЫЕ СИНДРОМЫ.
Эта часть клинических проявлений остеохондроза наиболее изучена. Детально описаны механизмы возникновения, симптомы поражения, принципы консервативного и хирургического лечения (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934; Асе Я.К., 1971).
В генезе симптомов поражения, прежде всего, усматривается ДИСКОРАДИКУЛЯРНЫЙ МЕХАНИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ, осложняющийся местными воспалительными, отечными, гемодинамическими и мышечно-тоническими расстройствами. На периферии это выражается НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ (двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства).
В позвоночном канале выпавший диск может быть расположен в области межпозвонкового отверстия — ФОРАМИНАЛЬНАЯ ГРЫЖА, срединно — МЕДИАННАЯ грыжа и ПАРАМЕДИАННО.
При фораминальных грыжах сдавливается лишь один корешок, срединная грыжа вызывает компрессию спинного мозга или конского хвоста. Парамедианная грыжа может вызвать компрессию двух корешков, очень редко — трех. Нередко сосудистые компрессионные симптомы возникают при компрессии корешков, в составе которых есть сосуды, питающие спинной мозг. Срединной грыжей может быть сдавлен сосуд спинного мозга спереди.
Грыжеобразование является наиболее тяжелой формой осложнения дегенеративного поражения диска. Как известно, наиболее подвержены дегенеративным изменениям нижнешейные и нижнепоясничные диски. Выпадения этих дисков сопровождаются неврологическими расстройствами вследствие компрессии элементов позвоночного канала в этой области.
Боковые грыжи ПДС на нижнешейном уровне вызывают компрессии корешков С6 и С7. КОМПРЕССИЯ КОРЕШКА С6 сопровождается корешковой болью с иррадиацией в область передней поверхности плеча, предплечья с проекцией боли в область наружного надмыщелка и в большой палец кисти. При этом выпадает или снижается рефлекс двуглавой мышцы плеча, наступает гипотрофия и снижение силы этой же мышцы. Выявляется гипоалгезия в зоне дерматома Сб, что наиболее четко проявляется в области большого пальца.
КОМПРЕССИЯ КОРЕШКА С7 сопровождается болью в области медиального угла лопатки и задней поверхности плеча и предплечья, возможна иррадиация боли в указательный палец. Характерны гипотрофия, гипотония и снижение силы трехглавой мышцы плеча, гипо- и арефлексия при вызывании рефлекса с трехглавой мышцы плеча.
Грыжи парамедианной и срединной локализации на шее наиболее опасны вследствие возможного СДАВЛЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА. К счастью, они встречаются редко. В случае же поражения спинного мозга на этом уровне обнаруживаются грозные неврологические расстройства, параличи верхних и нижних конечностей, проводниковые расстройства чувствительности, трофические расстройства.
Сходные неврологические симптомы поражения спинного мозга могут быть при компрессии корешка, в составе которого находится сосуд, обеспечивающий кровоток спинного мозга. Это часто КОРЕШКИ С5 ИЛИ С6. В таких случаях симптоматика поражения корешков отходит на второй план, в первую очередь обнаруживаются симптомы ишемического инсульта спинного мозга. В отличие от прямой компрессии спинного мозга, ишемические расстройства могут быть крайне мозаистичны. Клинически это может выражаться как монопарезом одной руки, так и грубейшей тетраплегией всех конечностей. Возможны изолированные чувствительные расстройства за счет поражения задних столбов, при этом появляются расстройства глубокой чувствительности в одной руке (Попелянский Я.Ю., 1966).
На уровне грудного отдела позвоночника компрессионные неврологические расстройства практически не встречаются.
ГРЫЖИ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА позвоночника чаще обнаруживаются на уровне L4-L5, L5-S1.
Латеральные (фораминальные) грыжи на уровне L4-L5 — большая редкость, тогда как на уровне L5-S1, обнаруживаются довольно часто. Чаще все же на этом уровне встречаются грыжи парамедианной локализации, когда одной грыжей возможна компрессия двух (часто) и более корешков. Естественно, срединная грыжа вызывает симметричную компрессию корешков конского хвоста. Как и на шейном уровне, возможны ишемические расстройства спинного мозга при компрессии корешка, в составе которого может быть сосуд. Такие ситуации могут складываться при компрессии корешка L1 или Th12, в составе которых может быть крупная артерия Адамкевича, кровоснабжающая весь спинной мозг ниже среднегрудного отдела.
Достаточно часто в составе корешка L5 или S1, обнаруживается дополнительная артерия (Депрож-Готтерона), обеспечивающая кровоснабжение крестцового отдела спинного мозга.
Клинические проявления компрессионной патологии проявляются сочетанием вертебрального и экстравертебрального синдромов. ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ выражается значительным ограничением объема движения позвоночника, прежде всего, за счет пораженного ПДС. Изменена конфигурация позвоночника: сглаженность поясничного лордоза вплоть до появления кифоза, сколиоз различной степени выраженности и разного (по отношению к стороне компрессии) направления — обязательные синдромы. Патологическая конфигурация позвоночника фиксируется напряжением позвоночной мускулатуры. Возможны локальные (на уровне пораженного ПДС), регионарные и генерализованные мышечные тонические реакции.
Вертебральные расстройства отражают актуальность и выраженность диско-радикулярного конфликта. Неблагоприятной в отношении продолжительности болевого синдрома считается гиперлордотическая деформация (часто вследствие остеохондроза L4-L5 при сопутствующем эпидурите). Кифотическая и сколиотическая деформация являются более динамичными симптомами, свидетельствующими о благоприятных вариантах разрешения соответствующего конфликта. Экстравертебральные проявления компрессионной патологии выражаются синдромами компрессии корешков, дистрофическими мышечно-тоническими и вегетативными расстройствами.
КОМПРЕССИЯ КОРЕШКА L4 проявляется слабостью четырехглавой мышцы бедра, ее гипертрофией и гипотонией, а также снижением коленного рефлекса. Гипоалгезия в зоне дерматома проявляется наиболее отчетливо в области коленного сустава внутри.
КОМПРЕССИЯ КОРЕШКА L5 — слабость разгибателя большого пальца стопы, гипотрофия и гипотония мышц передней поверхности голени. Гипоалгезия в зоне дерматома L5 — полоса сниженной чувствительности по передненаружной поверхности голени, идущая к первому пальцу.
ПРИ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА S1, происходит снижение силы трехглавой мышцы голени, гипотрофия и гипотония икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия обнаруживается по задней поверхности голени и в области III-V пальцев.
Компрессии двух или трех корешков, как правило, происходят при грыжах парамедианной локализации как на уровне L4-L5, так и на уровне L5-Sr Естественно, симптоматика поражений будет складываться из сочетанных симптомов компрессии.
Наиболее драматические ситуации, требующие ургентной нейрохирургической помощи, складываются ПРИ КОМПРЕССИИ КОНСКОГО ХВОСТА СРЕДИННОЙ ГРЫЖЕЙ. Клиника проявляется резчайшими морфиноустойчивыми симметричными болями в конечностях в зоне поражения корешков и тазовыми расстройствами по типу недержания. Если же грыжа диска сдавливает корешок с артериальным сосудом, то резкие боли по мере нарастания ишемического инсульта каудальных отделов спинного мозга убывают на фоне прогрессирующего нижнего парапареза и утяжеления тазовых расстройств.
Особую тяжесть клинических проявлений составляют ситуации, связанные с НАРУШЕНИЕМ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Как уже говорилось, это возможно при компрессии одного корешка, в составе которого имеется артериальный сосуд. Компрессия корешка Th12 или L1, слева вызывает прекращение кровотока в системе артерии Адамкевича с выключением его на большой территории. Симптоматика поражения складывается из центрального нижнего парапареза (параплегии) и тазовых нарушений по типу задержки. Чувствительные расстройства проводникового типа могут локализоваться, начиная с уровня Th4 и ниже с зоной «просветления» в аногенитальной зоне. Компрессии этой артерии — клиническая редкость.
Намного чаще обнаруживается компрессия дополнительной артерии поясничного утолщения Депрож-Готтерона с зоной ишемии в каудальных отделах спинного мозга. Эта патологическая ситуация возможна ПРИ КОМПРЕССИИ КОРЕШКА L5 ИЛИ S1, слева. Клиника — тазовые расстройства по типу недержания, нарушение чувствительности в зоне «штанов наездника». Как правило, параличи периферического типа обнаруживаются в проксимальной мускулатуре — ягодичная, задняя группа мышц бедра и голени. Прямостояние может не нарушаться вследствие сохранности силы четырехглавой мышцы бедра. Из-за слабости мышц перонеальной группы может быть шлепающая походка (степ-паж). Очевидно, что эта клиническая картина является следствием выключенного кровотока по всему поперечнику спинного мозга.
Чаще же клиницисту приходится сталкиваться с симптоматикой частичного, не грубого поражения спинального кровообращения. Это возможно при хорошем коллатеральном кровотоке, рассыпчатом распределении сосудов внутри позвоночного канала, при негрубом компрессионном синдроме. В таких случаях грыжи парамедианной локализации могут выключить кровоток на небольшом участке спинного мозга и соответствующего корешка. Развиваются так называемые радикуломедуллярные ишемические расстройства кровотока. Клинически они отличаются от типичных корешковых компрессионных проявлений большей грубостью симптомов — односторонний степпаж стопы, массивная гипотрофия и гипотония
определенной мышцы, малая динамика клинических проявлений. Как правило, с присоединением ишемических расстройств интенсивность болезненности значительно снижается, и на первый план могут выступить значительные двигательные расстройства с пораженной стороны.
Следует вспомнить и так называемые ПСЕВДОРАДИКУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ. Свое название они получили внешней схожестью по одному из клинических проявлений — иррадиации боли в зоне дерматома. Так при органической патологии крестцово-подвздошного сустава (артрозы, артриты), а также при функциональных блокадах этого сустава, боль часто иррадиирует в зону корешка S1. Кроме болезненных ощущений другие симптомы поражения корешка отсутствуют, т.е. рефлекторно-двигательная сфера не меняется.
Объяснение этому феномену следует искать в конвергенции сенсорных путей в сегменте спинного мозга из твердых тканей опорно-двигательного аппарата и участка кожи (дерматом). Ноцицептивный сенсорный поток из пораженного сустава в сегмент вызывает ирритацию («рассеивание») возбуждения в зоне нейронов, иннервирующих кожу в дерматоме. «Переток» возбуждения на эти нейроны вызывает ложные чувства кожной болезненности, проецирующиеся на периферию в зоне дерматома S1.
Такие же клинические ситуации могут сложиться при локализации патологических процессов на других структурах опорно-двигательного аппарата.
Псевдорадикулярная симптоматика может обнаружиться в клинических проявлениях ограниченного АДГЕЗИВНОГО (слипчивого) ЭПИДУРИТА, часто сопровождающего компрессионные процессы. Актуальность дискорадикулярного конфликта в подобных случаях может быть минимальной, не сопровождающейся рефлекторно-двигательными расстройствами, а иррадиация боли может симулировать компрессию корешка. Механизм возникновения иррадиирующих
болей в зону дерматома тот же, какой был описан в предыдущем разделе этой же главы.
Особо следует выделить группу симптомов, связанных с УЗКИМ СПИННОМОЗГОВЫМ КАНАЛОМ. В принципе можно говорить о компрессионных синдромах, развивающихся вследствие механического фактора. Известно, что в норме ширина позвоночного каната на уровне среднешейных ПДС равна ширине тела позвонка. На уровне поясничных позвонков это соотношение изменено в пользу преобладания величины ширины тела позвонка над каналом. На уровне L4 это соотношение равно 2:1. Клинические симптомы сужения канала отчетливо проявляются при преобладании ширины тела позвонка над величиной канала в 4 раза. Соотношение 3:1 считается опасным в особых ситуациях, связанных с патологическими процессами, ограничивающими резервное пространство на этом уровне — эпидурит, гипертрофия желтой связки. Очевидно, что протрузия диска, не приводящая к значительной компрессии содержимого позвоночного канала при его нормальной ширине, в ситуациях стеснения может вызвать значительные неврологические расстройства. Они проявляются усугублением симптомов компрессии содержимого канала в условиях, декомпенсирующих артериальный и венозный кровоток. Отечные явления способствуют резкому обострению симптомов компрессии. Такие состояния возникают при перегревании организма (баня, диатермия), вызывающем избыток артериального притока. В подобных случаях, обычно в день тепловой процедуры, пациенты испытывают расслабление мышц и снижение болей, но на следующий день возникает заметное усиление болей — «обострение радикулита».
Вследствие сужения позвоночного канала формируются клинические симптомы перемежающейся хромоты спинного мозга или конского хвоста. При преходящей компрессии спинного мозга, как правило, при очагах высокой
локализации — выше L5, болевые проявления отсутствуют. На первый план выступают симптомы двигательного и сенсорного дефицита.
При преходящей компрессии конского хвоста в дебюте расстройств превалируют сенсорные расстройства — парестезии, боли в обеих конечностях, сменяющиеся по мере углубления ишемического фактора парезом нижних конечностей — синдром H.Verbiest (1955).
