ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ И ВАЖНЕЙШИЕ ТОЧКИ МАКСИМАЛЬНОЙ БОЛИ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
ПАЛЬПАЦИЯ. Пальпация наиболее важна в диагностике рефлекторных изменений и, кроме того, имеет большое значение для мануального лечения. Однако крайне трудно описать словами, о чем информирует нас пальпация. Это одна из причин, почему пальпацию нельзя изучать по книге.
При пальпации тканей мы устанавливаем их КОНСИСТЕНЦИЮ, СОПРОТИВЛЯЕМОСТЬ, ТЕМПЕРАТУРУ, ВЛАЖНОСТЬ, а также ВОЗМОЖНОСТЬ СДВИГАТЬ пальпируемую структуру, РАСТЯГИВАТЬ или давить ее. Если сосредоточить внимание на прощупываемых тканях, то, отодвигая один слой за другим, мы различаем кожу, подкожную клетчатку, мышцы, фасции и кости.
Исследуя МЫШЦУ, определяем ее переход к сухожилию, место его прикрепления. Когда пальпируем КОСТЬ, распознаем бугры, шероховатости и переход к суставу. Рефлекторные изменения, прежде всего при боли, распространяются на эти структуры, их можно установить при пальпации; показателем всех этих изменений является повышенное напряжение.
ПОДВИЖНОСТЬ СУСТАВОВ также распознается на ощупь; мы ощущаем как сопротивление во время движения, так и объем движения. Пока мы достигаем конечного положения, сопротивление увеличивается и в зависимости от того, как это происходит — постепенно и эластично или внезапно и жестко, можно судить, физиологично оно или представляет патологический барьер. Пальпаторно определяем также относительную подвижность тканей (кожи, мышц, костей) и распознаем адгезию.
При этом всегда необходимо по возможности различать ощущения при пальпации и их интерпретацию, что при определенных обстоятельствах бывает затруднительно.
КОЖНЫЕ ЗОНЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ.
При пальпации позвоночника мы автоматически пальпируем в каждом отделе кожу и мышцы.
Открытие Гедом рефлекторных болевых зон кожи, по нашему мнению, еще недостаточно оценено. На них основана методика исследования.
Большинство методов исследования, основанных на болевой чувствительности в основном с помощью уколов иглой, субъективны и недостоверны. Пациенты с пониженной болевой чувствительностью не ощущают границы болевой зоны, а пациенты с гиперпатией и ипохондрией искажают свои свидетельства, поэтому применение нами методов рефлекторного массажа (оценки состояния тканей) для диагностики является существенным шагом вперед.
Самый простой метод — исследование СКЛАДОК КОЖИ ПО KIBLЕR. Мы поднимаем складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами, и «раскатываем» ее вдоль тела или на конечности поперек хода дерматома, оценивая ее толщину и сопротивление ее поднятию и раскатыванию. В местах гипералгезии складка кожи грубее, ее труднее поднять, при разглаживании оказывает сопротивление, при этом пациент ощущает боль.
Часто даже не нужно расспрашивать пациента, так как мы узнаем о боли по непроизвольной защитной реакции, ограниченной зоной гипералгезии. При большом опыте мы ощущаем зону уже при легкой пальпации, не вызывая при этом боли у пациента. Метод одновременно объективен и субъективен.
Подобным образом проводится соединительнотканный массаж (Leube, Dicke): вместо складок кожи перед подушечками пальцев сдвигаются только ее волны. При этом в сегменте, в котором есть зона гипералгезии, мы ощущаем увеличенное сопротивление, кожа сдвигается, как «панцирь», а не изгибается, и мы видим увеличенную «зернистость», как при ознобе. У пациента возникает острая боль, как будто его царапают ногтями.
Существует целый ряд других методов для изучения рефлекторных кожных зон: можно наблюдать дермографизм, измерять температуру кожи и ее электрическое сопротивление. Рекомендуется также проба на эластичность (растяжимость) кожи.
РЕФЛЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ МЫШЦ И «МАКСИМАЛЬНЫЕ» ТОЧКИ.
Рефлекторные нарушения мышц и глубоких слоев соединительной ткани относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для целенаправленной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими отделами позвоночника и суставами конечностей.
Мы уже останавливались на том, что определенные мышцы находятся В ТЕСНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И РЕФЛЕКТОРНОЙ СВЯЗИ С СООТВЕТСТВУЮЩИМ СУСТАВОМ. При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (рефлекторный миотендиноз по Briigger, или миофасциальная боль в английской литературе). Они имеют такое большое диагностическое, а также терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «точки кристаллизации».
Характерные изменения мышц — ЛОКАЛЬНЫЙ СПАЗМ И МИОГЕЛЕЗ. Спазм всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже не может удержаться от защитного движения. Миогелез не так болезнен и поддается массажу.
В глубоких слоях соединительной ткани мы часто находим болезненные узелки или жировые подушечки.
На болезненных «точках периоста» прощупываются набухания. Диагноз основывается не на субъективных данных, а подкрепляется данными исследования.
Когда доступен пальпации сам сустав, то при его нарушениях мы находим максимальную точку.
ПАЛЬПАЦИЯ МАКСИМАЛЬНЫХ ТОЧЕК состоит в том, что мягко, без особого давления сдвигая поверхностные слои подкожной клетчатки и мышц, мы осуществляем пальпацию глубже расположенных тканей.
Перечислим важнейшие точки максимальной боли, или коротко «максимальные точки».
МЫШЦЫ: приводящие мышцы (аддукторы) и места их прикрепления при нарушении в тазобедренном суставе и крестцово-подвздошном блокировании; места прикрепления отводящих мышц (абдукторов): большой вертел и нижний край гребня подвздошной кости, чувствительные к давлению при коксалгии.
Болезненное напряжение мышц живота проявляется сопротивлением, называемым «defense musculaire»; наиболее характерны болезненные места прикрепления мышц на верхнем крае симфиза и выше мечевидного отростка, а также соседние отделы нижней реберной дуги.
Поясничная мышца (при нарушении в тазобедренном суставе и прежде всего при блокировании грудопоясничного перехода) пальпируется паравертебрально через мышцы живота, причем, когда пациент активно сгибает бедро, боль усиливается и в месте прикрепления к малому вертелу. Особенно важно напряжение поясничной мышцы как признак блокирования в нижнегрудном отделе позвоночника. В связи с этим она может рассматриваться как мышца —опознаватель блокирования в грудопоясничном переходе (Kubis). Одновременно часто напряжена квадратная мышца поясницы на той же стороне, поэтому при блокировании грудопоясничного перехода, кроме того, часто болезнен верхний край гребня подвздошной кости, примерно по аксиллярной линии («point de la Crete,» no Maigne).
Одновременно часто бывает болезненное напряжение грудопоясничного отдела мышцы, выпрямляющей туловище, и здесь представляют интерес рефлекторные меняющиеся связи между поясничной мышцей, грудопоясничным отделом мышцы, выпрямляющей спину, и напряженными мышцами живота.
Подвздошная мышца напряжена при скручивании таза и пояснично-крестцовом блокировании, грушевидная — при блокировании в сегменте L4—L5, мышца, выпрямляющая туловище, — при различных нарушениях позвоночника. Особенно важно пальпировать ее глубокие слои, так как спазм ограничивается нарушенным сегментом. Предварительным условием является расслабление вышележащих мышечных пучков. Наиболее просто прощупывание в положении пациента лежа на спине шейного отдела позвоночника.
Межлопаточные мышцы и места их прикрепления особенно болезненны при нарушении верхних реберно-поперечных суставов.
Напряжение грудных мышц чаще бывает при вертеброкардиальном синдроме и блокировании верхних ребер.
Напряжение верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и лестничных мышц бывает очень часто при цервикальном синдроме, однако нехарактерно для какого-либо сустава или сегмента.
Болезненность дельтовидной мышцы с максимальной точкой в месте ее прикрепления встречается при нарушениях плечевого сустава.
Для типичной ригидности плеча (frozen shoulder) особенно характерно болезненное напряжение подлопаточной мышцы, требующее особого исследования: слегка (безболезненно!) отведенную руку оттягиваем дистально одной рукой и пальцами другой руки проходим в подмышечной впадине над краем широчайшей мышцы спины к вентральной поверхности лопатки, где находится спазмированная часть подлопаточной мышцы. При этом нередко бывает болезненным сухожилие длинной головки бицепса.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца при поражении грудиноключичного сустава болезненно напряжена в нижней части, а при функциональных нарушениях в суставах головы — в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку.
Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, выявляется одновременной пальпацией точек сбоку от остистого отростка С2 и на верхнем углу лопатки.
ТОЧКИ НАДКОСТНИЦЫ. Наличие болезненных точек при давлении на надкостницу объясняется прежде всего механическим напряжением, поэтому они являются достоверными признаками нарушения функции.
С точки зрения диагностики, их местонахождение на позвоночнике и при других функциональных пробах — важнейший показатель локализации функциональных нарушений и их направления. Например, болезненность остистого отростка с одной стороны указывает не только на блокированный позвонок, но и, по всей вероятности, и на направление блокирования. Как будто сам позвоночник «старается» преодолеть блокирование. Повышается напряжение НА СТОРОНЕ, ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ БЛОКИРОВАНИЮ, так как остистый отросток находится сзади оси ротации. Таким образом, на основании болезненности остистых отростков на правой стороне можно сделать вывод о блокировании левосторонней ротации.
Боль при давлении на правый поперечный отросток атланта говорит о блокировании его левосторонней ротации. Это приводит многих мануалистов к тому, чтобы в лечении руководствоваться в основном данными пальпации, тем более что пальпаторное определение болевых точек проще, чем функциональная диагностика.
Не желая преуменьшать диагностическую ценность пальпаторной диагностики, принципиально следует, однако, подчеркнуть, что каждый диагноз, опирающийся только на болевые ощущения, ЧРЕВАТ ОШИБКАМИ, связанными С СУБЪЕКТИВНОСТЬЮ СУЖДЕНИЙ ПАЦИЕНТА. С одной стороны, суждения пациента не всегда достоверны, с другой — давление, оказываемое исследователем, не постоянно. Кроме того, пальпация надкостницы для пациентов по меньшей мере неприятна даже при нормальном состоянии тканей.
В противоположность этому ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, если ею хорошо овладеть, безболезненна и объективна, и пальпация болевых точек служит только для контроля объективно установленных данных. Кроме того, при функциональном исследовании проверяется непосредственно двигательный сегмент, а при пальпации — только костные структуры. Так, уже упомянутая болезненность при давлении на поперечный отросток атланта говорит только о направлении его блокирования, но не о том, относительно ли затылка или аксиса. Кроме того, поперечный отросток атланта особенно часто бывает болезненным при спазме грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после ее релаксации боль, как правило, прекращается.
Самое важное — только функциональная диагностика может выявить признаки блокирования, так как мышечное напряжение может быть вызвано даже гипермобильностью и одна пальпаторная диагностика, конечно, не в состоянии внести ясность в эти различные состояния. К тому же максимальные точки могут возникать рефлекторно в соответствующем сегменте при нарушении внутренних органов.
ВАЖНЕЙШИЕ ТОЧКИ НАДКОСТНИЦЫ. На стопах — головки плюсневых костей при болезненном, продольном и поперечном плоскостопии, в области подошвенной пяточной шпоры. Причина — повышенное напряжение подошвенного апоневроза и укороченные сгибатели пальцев при блокировании нижнего голеностопного сустава. Еще одна болевая точка находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия.
При повреждении тазобедренного сустава важной точкой надкостницы является pes anserinus (гусиная лапка) на большеберцовой кости. Немного выше пальпируем большеберцовую коллатеральную связку, которая при нарушениях коленного сустава, особенно при повреждении внутреннего мениска, очень болезненна.
О нарушении тазобедренного сустава говорит также болезненная точка на большом вертеле. Менее специфичны задние подвздошные ости, по соседству с которыми часто прощупывается болезненная жировая подушечка, и болезненный гребень подвздошной кости при нарушении тазобедренного сустава, таза и при корешковом синдроме.
Изолированная болезненность на гребне подвздошной кости может быть вызвана уменьшением расстояния между ним и нижней реберной дугой, например при спондилолистезе, гиперлордозе, с одной стороны при сколиозе, а также напряжением квадратной мышцы поясницы.
Копчик болезнен при напряжении внутренних мышц таза, особенно большой ягодичной и m. levator ani, которые на нем прикрепляются. Травматический генез болезненности копчика в общем не является правилом. Как уже говорилось, при напряжении аддукторов болевая точка находится латерально от симфиза, а при напряжении мышц живота на его верхнем крае.
О наиболее существенных болевых точках в области позвоночника уже сообщалось. Здесь все подвергающиеся пальпации структуры могут быть болезненно раздражены. Изолированная болезненность остистых отростков L5 и S1 характерна для связочной боли в крестце и является показанием к исследованию связок.
Очень часто болевые точки надкостницы находятся на ребрах, на передней поверхности грудной клетки и сбоку, в подмышечной области. Они особенно часты при вертеброкардиальном синдроме.
Места прикрепления ребер на грудине и мечевидный отросток могут быть очень болезненными. Однако особенно следует подчеркнуть тесную взаимозависимость болезненности мечевидного отростка и напряженных мышц живота.
Особенно важная болевая точка пальпируется медиально от верхнего края лопатки — речь идет о месте прикрепления средней части трапециевидной мышцы.
Известная точка Эрба находится в массе лестничных мышц. Обе эти болевые точки характерны для корешкового синдрома, проявляющегося на верхних конечностях.
На руках особенно следует выделить надмыщелки плечевой кости, в основном при блокировании лучелоктевого сустава. С этим же связана болезненность шиловидного отростка лучевой кости, так как лучелоктевое блокирование движения затрудняет и радиальную дукцию.
Наиболее важные точки в цервикальной области — поперечные отростки атланта, боковые края остистого отростка аксиса, задняя дуга атланта и остальные остистые и суставные отростки.
Очень часты болевые точки на голове, в области прикрепления мышц (прежде всего на затылке, так называемые точки выхода затылочного нерва) и на височной мышце.
Нередко пациенты сами могут указать болевые точки в различных местах апоневроза головы.
СУСТАВЫ. Пальпация расположенных близко к поверхности тела суставов пальцев рук и ног, ключицы позволяет оценить болезненность и изменения тканей. Менее доступные для пальпации суставы трудно оценивать с точки зрения изменения их тканей (голеностопный, локтевой, суставы шейного отдела позвоночника). Наконец, остается только пальпация болевых точек с осязаемым усилением напряжения в глубокорасположенных суставах (тазобедренный сустав спереди, межпозвонковые суставы грудного и поясничного отделов позвоночника). Суставы головы, реберно-поперечные суставы не доступны прямой пальпации.
Часто максимальные болевые точки на поверхности кости указывают на поражение близлежащего сустава: надмыщелки плечевой кости — на локтевой сустав, угол ребра — на реберно-поперечный сустав, поперечный отросток атланта — на атлантоокципитальный сустав.
При корешковом синдроме, проявляющемся на нижних конечностях, болезненны точки Балле при давлении, часто седалищный бугор; на верхних конечностях — точка Эрба и болезненная при давлении точка над углом II ребра, которая часто ощущается пациентом как место, от которого исходит боль.
