Европейская академия неврологии обновила рекомендации по лечению кластерной головной боли Европейская академия неврологии (EAN)…

Европейская академия неврологии обновила рекомендации по лечению кластерной головной боли
Европейская академия неврологии (EAN) обновила рекомендации 2006 года. Документ приведен в соответствие с Международной классификацией головных болей третьего пересмотра, обновлены схемы лечения и профилактики.

EAN обновила рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) 2006 года. Документ опубликован в European Journal of Neurology.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.15956

Авторы гайдлайна пишут о своей методологии: «Базы данных PubMed (Medline), Science Citation Index и Cochrane Library были проанализированы на предмет исследований эффективности назначений (последний доступ в июле 2022 г.). Результаты этих исследований оценивались в соответствии с рекомендациями Европейской академии неврологии, а уровень доказательности устанавливался с использованием GRADE (Grading of Рекомендации Assessment, Development and Evaluation).»

Выжимка из обновленных рекомендаций:

Описание и классификация
Кластерная головная боль — наиболее распространенный клинический диагноз из группы тригеминальных вегетативных цефалгий. Это относительно редкое, инвалидизирующее заболевание, которое относится к первичным головным болям, оказывает значительное влияние на качество жизни пациента.

Действующая Международная классификация головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) выделяет две общие характеристики, свойственные всем тригеминальным вегетативным цефалгиям: относительная кратковременность приступов боли и связанные с ними вегетативные симптомы. В подавляющем большинстве случаев оба проявления латерализованы.

Кластерная головная боль наиболее выраженная из всех типов, относящихся к тригеминальным вегетативным цефалгиям, с четко выраженной длительностью, частотой, ритмичностью и интенсивностью приступов.

Вегетативные симптомы — слезотечение, ринорея, гипергидроз, отек век — возникают преимущественно ипсилатерально (на стороне боли) и отсутствуют лишь в 3% случаев.

Различают два типа кластерной головной боли — эпизодический и хронический.
Запоздалая диагностика повышает риск значительных последствий для пациента, включая, в редких случаях, суицидальное поведение.

Критерии диагностики кластерной головной боли
Диагностические критерии представлены в МКГБ-3

A. Не менее пяти приступов, соответствующих критериям B—D

Сильная или очень сильная односторонняя орбитальная, супраорбитальная и/или височная головная боль продолжительностью 15—180 минут при отсутствии лечения
Одно или оба из следующих условий:
1. По крайней мере один из следующих симптомов или признаков, ипсилатеральный по отношению к головной боли (на стороне головной боли):

· конъюнктивальная инъекция и/или слезотечение,

· заложенность носа и/или ринорея,

· отек век,

· потливость лба и лица,

· миоз и/или птоз.

2. Чувство беспокойства или возбуждения (акатизия)

D. Встречаются с частотой от одного раза до восьми раз в день

E. Не соответствует другим диагнозам МКГБ-3

Эпизодическая и хроническая кластерная головная боль
Распространенность кластерной головной боли составляет 0,1—0,2%. Чаще встречается у мужчин.

Кластерный тип легче диагностировать, чем любой другой.

Эпизодическая кластерная боль (код 3.1.1). Наиболее распространенный вариант кластерной головной боли — встречается у 80%.

Характеризуется сменой болевых периодов продолжительностью от семи дней до нескольких месяцев (чаще 4—12 недель) и бессимптомными периодами различной длительности, минимум — три месяца.

В болевой период развиваются короткие приступы кластерной боли от 1 до 8 раз в день, которые могут быть спровоцированы алкоголем, нитроглицерином или гистамином. Другие провоцирующие факторы отсутствуют.

В течение бессимптомного периода приступы отсутствуют.

Хроническая кластерная головная боль (код 3.1.2). Менее распространена, встречается у менее 20%. Приступы возникают ежедневно, если наблюдаются бессимптомные периоды, то их длительность меньше трех месяцев на протяжении минимум одного года.

Как при других типах первичной головной боли, при естественном течении процесса возможно спонтанное увеличение или уменьшение тяжести боли. Переход из эпизодической в хроническую форму наблюдается у 12% пациентов.

Первично хроническая кластерная боль (de novo) выявляется у 15% пациентов. Переход из хронической формы в эпизодическую, наоборот, наблюдается редко. Позднее начало, мужской пол, эпизодические кластерные головные боли в течение более 20 лет указывают на плохой прогноз.

Головные боли строго односторонние, редко — примерно в 12% случаев — меняют сторону между приступами. Пациенты описывают боль как «горячий нож вонзается в глаз» или как «жгучую занозу в виске», интенсивность сильная, значения по визуально-аналоговой шкале до 10 баллов из 10. Между приступами может быть постоянная, легкая фоновая боль в течение болевого периода.

Одиночный приступ часто возникает через 1—2 часа после засыпания и ранним утром.

В отличие от мигрени, во время приступа пациенты испытывают сильное желание двигаться, при атаках «шагают» или «раскачиваются». Навязчивые движения очень характерны для этого типа боли и включены в качестве диагностического критерия.

Иногда пациенты сообщают о появлении зрительной ауры перед приступом и других «продромальных» симптомах: кашель, полиурия. Могут возникать другие симптомы, типичные для мигрени, — тошнота, фонофобия, фотофобия.

У некоторых пациентов выявляют больше одного типа головной боли: описаны случаи сочетания кластерной боли вместе с мигренью, головной болью напряжения и невралгией тройничного нерва.

Диагностика
Необходимые исследования

1. Полное неврологическое обследование, включая тщательную оценку черепно-мозговых нервов

2. МРТ головного мозга и краниовертебрального перехода

Решение об исследовании принимается индивидуально

Постановка диагноза, неврологические симптомы, впервые выявленные в возрасте старше 60 лет, атипичная картина

1. КТ основания черепа (исключение костно-деструктивных процессов) при отсутствии МРТ

2. Оценка спинномозговой жидкости (исключение воспалительных процессов)

3. Иногда проводится допплерография и дуплексное сканирование и МРТ для выявления диссекции

4. Иногда проводится магнитно-резонансная ангиография для исключения артериовенозных мальформаций и расслоения артерий

Дифференциальная диагностика
Пароксизмальная гемикрания. Клиническая картина кластерной головной боли напоминает пароксизмальную гемикранию (код 3.2 по МКГБ-3), но приступы возникают чаще (не менее пяти в сутки), они короче (2—30 мин) и присутствует обязательная реакция на индометацин. Пациентами чаще являются женщины, чем мужчины.

Кластерная головная боль и мигрень. Оба типа боли могут возникать у одних и тех же пациентов.

Приступы кластерной головной боли появляются с типичной для мигрени частотой (1—2 раза в неделю), а приступы мигрени могут быть латеральными и связаны с типичными кластерными вегетативными симптомами.

Профилактическое лечение должно быть направлено против доминирующего компонента. При невозможности его определить, рекомендуется прагматический подход: бета-блокаторы не влияют на кластерные боли, верапамил не снижает частоту мигрени.

Лечение кластерной головной боли
Неотложная терапия приступов боли

Кислород
При раннем начале во время приступа эффективное и быстрое уменьшение боли

100% кислород со скоростью не менее 12 л/мин (в некоторых случаях до 15 л/мин) в течение 20 минут с использованием маски с клапаном, пропускающим воздух в одном направлении; использование носовых канюль недостаточно

Триптаны
Препараты выбора при остром приступе.

Более 75% пациентов избавляются от боли в течение 5—20 минут

Подкожное введение суматриптана, рекомендуемая доза — 6 мг.

Противопоказано при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях, артериальной гипертензии без лечения

При частом применении суматриптана — потеря эффективности.

Золмитриптан подходит для пациентов с умеренной болью и длительными приступами

Производные эрготамина

Оптимально применение в виде аэрозольного спрея, суппозиториев или подкожных инъекций.

Лечение не сокращает продолжительность приступа и частоту, но заметно снижает интенсивность

Лидокаин
Местное применение анестетиков приносит пользу небольшому числу пациентов.
Рекомендуется в качестве стартовой терапии при противопоказаниях к приему триптанов
Эффект длится около двух часов

Рекомендуется инстилляция в ноздрю на стороне боли 1 мл 4—10% раствора лидокаина в положении сидя, под углом 45° и поворотом на 30—40° в сторону боли

Физическая терапия и психотерапия неэффективны.

Профилактическое лечение

Верапамил
Препарат выбора
Для развития терапевтического эффекта необходимо 14—21 день.
При назначении верапамила кортикостероиды можно использовать для сокращения времени достижения эффект
В большинстве случаев полного прекращения приступов не происходит
Перед началом и во время лечения обязательны регулярный мониторинг ЭКГ и наблюдение кардиолога

Начинают с дозы 80 мг 3—4 раза в день, увеличивая на 80 мг каждые 3—4 дня.

При достижении суточной дозы 480 мг повторяют ЭКГ, далее повторные исследования при увеличении дозы на каждые 160 мг, при необходимости — с нагрузкой.
В зависимости от эффективности и побочных эффектов доза может быть увеличена до 1000 мг

Следует постепенно снижать дозу верапамила в течение 2—4 недель после окончания приступов

Кортикостероиды
Только в качестве переходной терапии при ожидании эффекта верапамила

Эффективны у 70—80% пациентов
Необходимо избегать длительных курсов, требуется прием гастропротекторов

Преднизолон назначают перорально в дозе 60—100 мг однократно утром в течение пяти дней с последующим снижением суточной дозы каждые 4—5 дней на 10 мг; или по 250—500 мг внутривенно в течение пяти дней

При снижении дозы до 10—20 мг приступы могут повториться

При хронической кластерной боли назначение кортикостероидов ограничено развитием тяжелых побочных эффектов, включая синдром Кушинга, рекомендации в этой ситуации дать невозможно

Литий
Используют только при отсутствии эффекта от верапамила, когда другие лекарства противопоказаны или неэффективны (хроническая кластерная боль)
Эффект достигается в течение 1—2 недель
Рекомендуемая доза: 600—1500 мг.

Требуется регулярный контроль уровня лития в плазме крови из-за очень узкого терапевтического коридора.

Уровень лития не должен превышать 1,2 ммоль/л; для оказания эффекта достаточно 0,4 ммоль/л.
Требуется регулярный контроль функции почек и щитовидной железы, уровня электролитов

Топирамат
Альтернативный вариант.
Частоту побочных эффектов можно снизить, медленно увеличивая дозу на 25 мг/нед.
Эффект наступает через 2—3 недели.
(Примечание: Имеются данные о возможном тератогенном действии топирамата. А именно: данные, свидетельствующие о возможной связи между применением топирамата во время беременности и врожденными пороками развития (например, черепно-лицевые дефекты («заячья губа»/»волчья пасть»), гипоспадия, дефицит массы тела плода и новорожденного. https://www.vidal.ru/drugs/topiramate__43086 )

Эрготамин тартрат
Альтернативный вариант.
Кратковременная профилактика и сокращение времени до наступления эффекта верапамила

Применяется вместе с противорвотными, у пациентов с приступами в ночное время
2—4 мг в сутки.
При приступах ночью: 2 мг перорально поздно вечером

Фроватриптан
Кратковременная профилактика, у пациентов с приступами в ночное время
2,5—5 мг в сутки.
При приступах ночью: 2,5 мг перорально поздно вечером

Мелатонин
Можно использовать, если не помогли другие препараты.
Неэффективен при рефрактерной кластерной боли
10 мг перорально

Гальканезумаб
Альтернативный вариант.
Только при эпизодической кластерной боли
https://vk.cc/csy0Nf

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

При диагностике и лечении головной боли доказательная медицина обходится дешевле, чем медицина старого («советского») образца.
Как уберечь свои денежные средства и своё здоровье. Пример того как невролог, не имеющий понятия о научно обоснованной медицине, назначил УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и анализ крови, и объяснил боль пережатыми сосудами шеи, а в качестве лечения предложил массаж и капельницы «для укрепления сосудов».
https://vk.com/wall-136637198_89863

Источник иллюстрации: https://www.verywellhealth.com/cluster-headaches-7548851