ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ
В 1952 г. английский психолог Hans Aysenck сравнил эффективность традиционной психодинамической терапии с эффективностью обычных медицинских методов лечения неврозов или с отсутствием лечения у нескольких тысяч пациентов. Результаты, полученные Aysenck, удивили и испугали многих терапевтов: применение психодинамической терапии не повышает шансы пациентов на выздоровление; фактически поправилось большее число нелеченных больных, чем тех, кто принимал психотерапевтическое лечение (72% против примерно 66%). В последующие годы Aysenck подкрепил свои выводы дополнительными свидетельствами, поскольку критики продолжали уверять, что
он ошибался. Они обвиняли его в том, что он исключил из своего анализа несколько исследований, которые подтверждали эффективность психотерапии.
В качестве контраргументов они приводили следующие: возможно, пациенты, не получавшие терапии, страдали менее глубокими расстройствами, чем те, кто получал ее; нелеченные пациенты могли на самом деле получать терапию у частнопрактикующих психотерапевтов; врачи-терапевты, оценивающие состояние пациентов, не получивших лечения, могли использовать иные, или не столь строгие критерии, чем психотерапевты, которые оценивали своих собственных пациентов. Возникло очень много споров о том, как интерпретировать результаты Aysenck, и эти споры показали, что необходимо выработать более надежные методы оценки эффективности.
К сожалению, работы по оценке эффективности все еще сильно отличаются по своему качеству. Кроме того, трудно точно определить, что имеется в виду под успешной терапией. Поскольку одни терапевты стремятся к изменению в области бессознательных конфликтов или силы эго, а других интересуют изменения в открытом поведении, то различные исследователи эффективности имеют и различные суждения о том, была ли терапия эффективна у данного
пациента. Эти моменты надо иметь в виду, рассматривая исследования по общей эффективности психотерапии.
Обзоры последнего времени более оптимистичны, чем исследования Aysenck.
Рядом работ была опровергнута «нулевая гипотеза» Aysenck, и сейчас доля спонтанного выздоровления колеблется от 30 до 45%.
Используя специальную математическую процедуру, называемую мета-анализом («анализом анализов»), М. L. Smith, G. V. Glass, T. J. Miller сравнивали результаты 475 исследований, в которых сообщалось о состоянии больных, прошедших курс психотерапии, и не получивших лечения. Главным выводом был следующий: среднестатистический пациент, прошедший психотерапию, чувствовал себя лучше, чем 80% тех пациентов, которые не получали терапии.
Другие мета-анализы подтвердили это заключение. Эти обзоры показали, что если результаты всех форм психологического лечения рассматриваются вместе, то подтверждается точка зрения об эффективности психотерапии.
Однако критики мета-анализа утверждают, что даже такая сложная комбинация результатов, представляющая собой «мешанину» хороших и посредственных исследований эффективности лечения различными методами, может вводить в заблуждение. По мнению критиков, эти исследования не отвечают на более важный вопрос: какие методы являются наиболее эффективными при лечении определенных больных.
Какой из основных психотерапевтических подходов является наиболее эффективным в целом, или какой из подходов предпочтителен при лечении конкретных проблем пациентов? Большинство обзоров не находит существенных различий в общей эффективности трех главных направлений психотерапии.
Критики указывали, что эти обзоры и мета-анализ не достаточно чувствительны для определения различий между отдельными методами; даже исследования, которые тщательно сравнивали психодинамическое, феноменологическое и бихевиоральное лечение, не нашли значительных различий между этими подходами, хотя отметили их преимущество перед отсутствием лечения. Когда же
различия между методами определяются, то обнаруживается тенденция к выявлению более высокой эффективности поведенческих методов, особенно при лечении тревоги. Благоприятные результаты поведенческой терапии и привлекательность для многих психотерапевтов феноменологической терапии при-
вели к тому, что эти два подхода становятся все более популярными, в то время как использование психодинамической терапии как доминирующего метода лечения — все менее популярным.
К оценке исследований эффективности психотерапии можно подойти с совершенно иных позиций и сформулировать вопрос следующим образом: корректны ли попытки измерения эффективности психотерапии?
В вопросе об эффективности психотерапии многие разделяют мнение, высказанное еще в 1969 г. Н. Н. Strupp и А. Е. Bergin. Проблема исследований в психотерапии должна быть сформулирована как стандартный научный вопрос: какие специфические терапевтические вмешательства вызывают специфические изменения у специфических пациентов в специфических условиях?
R. Corsini со свойственным ему юмором пишет, что «лучший и наиболее полный» ответ на этот вопрос он находит у C.Patterson. Прежде чем
какая-либо модель, подвергаемая исследованию, может быть применена, нам необходимы: 1) таксономия проблем или психологических расстройств пациента; 2) таксономия личностей пациентов; 3) таксономия терапевтических техник; 4) таксономия терапевтов; 5) таксономия обстоятельств. Если бы мы создали такие системы классификации, то практические проблемы были
бы непреодолимы. Допустим, что пять перечисленных классов переменных содержат по десять классификаций, тогда исследовательский проект потребует 10x10x10x10x10, или 100 000 элементов. Из этого С. Patterson делает вывод, что нам не нужны сложные анализы множества переменных и нам следует отказаться от попытки точного изучения психотерапии, ибо это просто невозможно.
Психотерапия является искусством, основанным на науке, и так же как
в искусстве здесь не применимы простые измерения такой сложной деятельности.
