ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРПАЛЬНОГО ТУННЕЛЬНОГО СИНДРОМА. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий,…

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРПАЛЬНОГО ТУННЕЛЬНОГО СИНДРОМА.

В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий, и они, по разным источникам, составляют в настоящее время 23–40% всех заболеваний периферической нервной системы. При сдавлении нерва в канале или туннеле развивается локальное повреждение миелиновой оболочки, что приводит к снижению скорости проведения возбуждения по нерву в области компрессии. Длительная компрессия нерва приводит к необратимым последствиям и дегенерации его волокон с последующей НЕВРОГЕННОЙ АТРОФИЕЙ МЫШЦ И СТОЙКОЙ ПОТЕРЕЙ ФУНКЦИИ.
Одной из самых распространенных компрессионных невропатий в мире является НЕВРОПАТИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА В ЗАПЯСТНОМ КАНАЛЕ, или карпальный туннельный синдром (КТС). Распространенность КТС составляет 150 на 100 тыс. населения.
КТС впервые был описан J. Parget в 1863 г., более подробное описание было дано G. Phalen в 1949 г. Чаще всего КТС – профессиональное заболевание, встречающееся у офисных служащих, долгое время работающих за компьютером, а также работников других специальностей, выполняющих монотонные сгибательно-разгибательные движения кисти (например, пианисты, художники, ювелиры и т. д.). Однако известно, что у ЖЕНЩИН КТС ВСТРЕЧАЕТСЯ В 5–6 РАЗ ЧАЩЕ, чем у мужчин, нередко бывает ассоциирован с гормональными перестройками в организме (беременность, климактерический период, старение), ревматологическими заболеваниями, эндокринной патологией (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), даже при отсутствии явного компрессионно-ишемического воздействия. Многофакторность КТС подтверждают также результаты исследования у мужчин-рыбаков, среди которых КТС встречался чаще при условии длительного нахождения рук в холодной воде.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КТС представлена:
1) чувствительными нарушениями в виде онемения и парестезий в зоне иннервации срединного нерва на кисти, особенно усиливающихся в ночное время или после пробуждения;
2) двигательными нарушениями в виде парезов I–III пальцев кисти;
3) атрофией мышц возвышения большого пальца;
4) вегетативными нарушениями в виде нейропатической боли, отека пальцев и кистей, трофических изменений кожи, ногтей, синдрома Рейно.
При прогрессировании КТС может приводить к снижению трудоспособности, чаще всего в связи с выраженным нейропатическим болевым синдромом или потерей функции вследствие развития парезов и атрофии мышц кисти.

Большим подспорьем В ДИАГНОСТИКЕ как для практических врачей, так и для исследователей являются специализированные клинические шкалы и опросники. Если ранее они воспринимались как дополнение, то в настоящее время они считаются наиболее адекватными средствами оценки состояния пациента и широко используются во многих областях медицины. Для пациентов с дисфункцией верхних конечностей и нейропатической болью в руке разработано множество опросников.

Особенности осмотра пациента с подозрением на КТС заключаются в необходимости мультимодальной оценки чувствительности, мышечной силы и вегетативных нарушений. Особое внимание обращают на исследование чувствительности в первых 3 пальцах и медиальной поверхности безымянного пальца, на ладони и запястье (болевая, вибрационная, тактильная, температурная, дискриминационная чувствительность).

Следует затем внимательно визуально оценить объем мышц тенара, а также провести оценку силы мышц кисти с помощью динамометрии либо различных проб. В основном исследуют длинный сгибатель большого пальца (рис. 1), короткую мышцу, отводящую большой палец кисти (рис. 2), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (рис. 3).
Также при осмотре важно обратить внимание на проявления вегетативных расстройств, указанных выше.
Существуют различные пробы на выявление компрессии срединного нерва на уровне запястного канала. Наиболее известные – проба Фалена прямая и обратная (рис. 4) и симптом Тиннеля. В 30–50% случаев они дают ложноположительный результат.

Несмотря на то, что диагноз КТС в первую очередь выставляется по совокупности клинических данных, он требует инструментального подтверждения. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики КТС является электрофизиологическое исследование (рис. 5). Электронейромиография (ЭНМГ) – это не только единственный объективный метод исследования нервов, но и прогностический инструмент.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в диагностике КТС применяется сравнительно недавно, повсеместно используется с 2000 г. Этот метод, в отличие от ЭНМГ, позволяет оценить анатомию нерва без оценки его функции и, кроме того, визуализировать окружающие структуры, воздействующие на нерв. Несмотря на достаточно высокую информативность УЗ-методики, это субъективный, оператор-зависимый метод. Тем не менее он может применяться не только для диагностики, но и нести навигационную, а также мониторирующую в послеоперационном периоде функцию.

ЛЕЧЕНИЕ КТС – подчас непростая задача. Существуют КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ лечения КТС. После установления окончательного диагноза обычно пациенту предлагается консервативная терапия, в особенности на ранних сроках заболевания.
Оперативное вмешательство рекомендуется при неудовлетворительных результатах консервативного лечения, до возникновения стойкой потери функции. Консервативное лечение в виде лечебных блокад с глюкокортикостероидами в карпальный канал, физиотерапии, кинезиотейпирования, ношения ортеза эффективно обычно в первые 6 мес. от начала заболевания, т. е. до формирования стойкого болевого синдрома, чувствительного дефицита или двигательных нарушений. При всем богатстве выбора в настоящее время доказана эффективность только одного вида консервативного лечения – лечебных блокад.

По данным Gelfman (2009), операция декомпрессии нерва на уровне карпального канала является одной из самых часто проводимых в США (350 тыс. процедур в год). Чрезвычайно важно понимать, насколько может быть эффективным хирургическое лечение при КТС. По результатам исследований, проведенных в University of Maryland Medical Centre, 70–90% пациентов, которым была выполнена операция, навсегда освободились от боли и онемения в ночные часы. Более того, хирургическое лечение, по их мнению, гораздо эффективнее терапии медикаментами и физиотерапии.
Существует большое количество модификаций оперативного лечения КТС, базирующихся всего на 2 основных методах: открытом (рис. 7) и мини-инвазивном (рис. 8).
Оба эти метода направлены на эффективную декомпрессию срединного нерва в канале путем полного рассечения карпальной связки. В настоящее время не доказана бóльшая эффективность того или иного метода оперативного вмешательства.
Очевидно, что немаловажным аспектом эффективного лечения КТС является реабилитация в послеоперационном периоде. На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся туннельными невропатиями, нет консенсуса в отношении сроков и объема реабилитационных мероприятий, а также пока не разработан четкий алгоритм выбора эффективной реабилитационной программы для той или иной группы пациентов с КТС.
В заключение данного обзора следует еще раз подчеркнуть важность проблемы КТС. На первый взгляд, КТС кажется малозначимым заболеванием, однако он становится причиной инвалидизации трудоспособного населения и ведет к серьезным затратам на лечение как в России, так и за рубежом. Несмотря на характерную клиническую картину и простоту диагностики, на практике нередко встречаются ошибки как на этапе установления диагноза, так и при выборе тактики лечения, которые приводят к неудовлетворенности пациентов результатами лечения и последующей стойкой нетрудоспособности со снижением качества жизни.

Lechenie_sindroma_zapyastnogo_kanala_tunnelnaya_kompressionnaya_mononevropatia_sredinnogo_nerva_1-2016_31_33.pdf