Commotio Cordis (сотрясение сердца)
Commotio cordis чаще всего возникает в результате тупого удара в левую часть грудной клетки твердым предметом (например: бейсбольным мячом, шайбой, реже — удар ноги или руки в боевых искусствах). Возникает нарушение работы миокарда, что приводит к внезапной сердечной смерти посредством фибрилляции желудочков, при этом отсутствует значимая предшествующая сердечно-сосудистая патология и значимое морфологическое повреждение сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти.
Commotio cordis довольно часто является причиной внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов. Однако зарегистрированные случаи заболевания относительно редки (ежегодно регистрируется менее 30 случаев заболевания). Реестр сommotio сordis в США (Minneapolis, MN) был создан для облегчения сбора информации.
Дети подвергаются наибольшему риску commotio cordis. Средний возраст, о котором сообщается в регистре, составляет 15 лет, и очень немногие случаи заболевания были зарегистрированы в возрасте старше 20 лет. Это может быть связано с большей уязвимостью грудной стенки у детей (толщина грудной стенки у детей меньше, а упругость больше), а также меньшим передне-заднем размером грудной клетки.
По последним данным, показатели выживаемости при данной патологии превышают 50%, во многом благодаря своевременному распознаванию сommotio сordis и оказанию реанимационных мероприятий.
История
Интересно, что сам термин «commotio cordis» был впервые упомянут в 1857 г. и прошел примерно ту же эволюцию, что и термин «commotio cerebri» (сотрясение мозга), появившийся чуть раньше, в 1700 г. При анализе рядом зарубежных авторов медицинской литературы XIX-XX веков было обнаружено, что понятие «commotio cordis» зачастую применялось в отношении любого механического воздействия, ведущего к нарушению функции сердца, — смертельного и несмертельного, сопровождавшегося и не сопровождавшегося значимыми морфологическими изменениями миокарда. Однако если раньше термины «commotio cordis» и «contusio cordis» (ушиб сердца) зачастую принимали за одно и то же состояние, то с развитием медицины, патоморфологии, патофизиологии и инструментальной диагностики данные понятия стали строго дифференцированными.
Патофизиология
Существуют разные точки зрения на механизм commotio cordis. Экспериментальные исследования показали, что существует несколько факторов:
1) Место воздействия удара — проекция сердца на передней грудной стенке.
2) Удар попадает в фазу реполяризации желудочков, в частности во время подъема Т-волны до ее пика. В основной популяции данная фаза составляет 1% от сердечного цикла, у спортсменов во время тренировок этот процент увеличивается, а вместе с ним и растет вероятность патологии.
3) Энергия удара должна быть достаточной, чтобы вызвать деполяризацию желудочков, которая составляет около 50 джоулей. Она легко достигается, например, брошенным бейсбольным мячом, который летит со скоростью около 60 км/ч. Сила удара в грудь и размер предмета, ударяющего в грудь, обратно пропорциональны частоте фатальных исходов при сommotio сordis. Напротив, жесткость предмета, ударяющего в грудь, прямо связана с возникновением фибрилляции.
Механическая сила, возникающая в результате удара в прекардиальную область, вызывает растяжение мембран клеток миокарда, что активирует селективные К+ каналы (механико-электрическое соединение). Если нужное количество этих каналов находится в уязвимом периоде (фаза реполяризации желудочков), то результатом деполяризации может быть фибрилляция желудочков.
Клиническая картина
В большинстве описанных случаев сommotio сordis происходит в результате низкоинтенсивного непроникающего удара в грудную клетку. Люди, которые были свидетелями данных событий, почти единогласно полагали, что травма грудной клетки была незначительной для возникновения грубых повреждений и не была «пропорциональна» исходу.
В 50 % случаев кардиогенный шок развивается немедленно. В оставшихся случаях существует транзиторный период, когда человек еще находится в сознании. Этот период сопровождается целенаправленными действиями или поведенческими актами (например, подбирание и бросание мяча, крик) перед наступлением финального кардиогенного шока.
При осмотре:
— Отсутствуют сознание, дыхание, пульс
— У некоторых могут наблюдаться большие судорожные припадки
— Контузия грудной клетки и локализованное повреждение на месте воздействия отмечены в прекардиальной зоне приблизительно у одной трети пациентов
В типичных случаях повреждений ребер и грудной клетки не отмечается.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:
Пациенты, которые пережили эпизод сommotio сordis, за исключением электрокардиограммы, имеют нормальные:
— Лабораторные показатели (отсутствует повышение сердечных ферментов, свидетельствующих о некрозе миокарда),
— Данные визуализации (ЭхоКГ показывает анатомически и функционально нормальное сердце; На ангиографии анатомия сердца и коронарных артерий была нормальной. Не было признаков коронарного ангиоспазма или тромбоза),
— Гистологические результаты (данные большинства аутопсий пациентов, умерших в результате сommotio сordis, показывают практически в каждом случае нормальную морфологию сердца. В большинстве случаев пациенты имели небольшую потертость или ушиб круглой либо овальной формы в прекардиальной области).
Электрокардиография
Наиболее частой находкой на исходной ЭКГ у выживших и умерших была фибрилляция желудочков и асистолия. Эпизод снятия ЭКГ после воздействия является единственным, где присутствует ритм. Пациенты, реанимируемые во время транспортировки в реанимационное отделение, также имеют фибрилляцию желудочков, если им не проводилась электрическая дефибрилляция.
Неотложная помощь
Немедленное начало реанимационных мероприятий (СЛР и как можно ранняя дефибриляция)
Профилактика
Использование защитного снаряжения для грудной клетки
Необходимо принять меры по обеспечению успешной реанимации пострадавших commotio cordis, включая подготовку тренеров, персонала и других лиц для оперативного распознавания, уведомления экстренных медицинских служб, а также учреждения сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции
Целесообразно использовать различные (в зависимости от возраста) по жесткости бейсбольные мячи (шайбы) для снижения риска травм и commotio cordis.
Tainter C.R., Hughes P.G. Commotio Cordis. StatPearls Publishing; 2019 Jan 11.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526014/
