БОЛЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ.
… в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности.
Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя ВЕРБАЛЬНЫЕ (высказывание жалоб, восклицания, вздохи и стоны) И НЕВЕРБАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (гримаса боли, анталгическая поза, прикосновение к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств).
Иными словами, болевое поведение — это способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли (или: специфическое поведение субъекта [больного], позволяющее окружающим [врачу] заключить, что он испытывает боль).
Общие клинические ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, страдающих ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ и проявляющих болевое поведение, могут заключаться в следующем:
(1) внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности;
(2) пациенты часто драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают и пр.);
(3) обычно пациенты считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления;
(4) нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают;
(5) как правило, больные используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов;
(6) больные [крайне] часто обращаются за медицинской помощью.
На ФОРМИРОВАНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ на боль оказывают влияние опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности. Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды. В исследовании было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей. Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление, например, вниманием супруга или медицинского работника. Показано, что пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника. В связи с этим при работе с пациентами, страдающими хронической болью, важно оценить ВЛИЯНИЕ ОКРУЖЕНИЯ на болевое поведение пациента. В некоторых случаях достаточно простого разъяснения пациенту о возможно негативном влиянии гиперопеки или других факторов со стороны социального окружения, в других случаях нельзя обойтись без помощи психотерапии.
Но в большой степени болевое поведение зависит от того, ЧТО ПАЦИЕНТЫ ДУМАЮТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ СИМПТОМОВ И БОЛЕЗНИ. В некоторых случаях болевое поведение является нормальным проявлением заболевания и в большинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает мыслительные и психологические аспекты, нежели лежащее в основе физическое страдание. Болевое поведение может даже вызывать или усиливать боль и инвалидизацию.
Здесь будет уместным изложить концептуальную «МОДЕЛЬ ПЕРЕХОДА ОСТРОЙ БОЛИ В ХРОНИЧЕСКУЮ» R.J. Gatchel, которая предполагает следующее: некоторые пациенты имеют определённые преморбидные личностные/психологические характеристики, которые отличают их от других и которые могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптации к хронической боли. Если наслоение поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в третью стадию, которую можно рассматривать как окончательное принятие пациентом роли больного, когда указанные психологические нарушения фиксируются в поведении и пациент начинает тяготеть к уменьшению или освобождению от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Последнее обстоятельство может стать мощным стимулом для того, чтобы не стремиться к выздоровлению. В данной фазе консолидируется физическая и психологическая нетрудоспособность, которая превращается в патологическое болевое поведение. Более того, если имеет место материальная компенсация, она может стать подлинным препятствием к выздоровлению, поскольку компенсация является важнейшим фактором сохранения нетрудоспособности.
Таким образом, болевое поведение индивидуума зависит не только от характера интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей (биопсихосоциальная модель). Поясним: феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микросоциума и макросоциума. Все перечисленные факторы важны в рамках рассматриваемой проблемы «болевого поведения», но ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЧАСТО ИГРАЮТ НАИБОЛЕЕ ВАЖНУЮ РОЛЬ в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
БИОПСИХОСОЦИОКУЛЬТУРНАЯ МОДЕЛЬ БОЛИ. До недавнего времени была широко распространена биомедицинская модель, в соответствии с которой боль является результатом повреждения и выраженность боли коррелирует с выраженностью биологических изменений организма (т. е. чем значительнее повреждение, тем интенсивнее боль). Однако наш клинический опыт и данные многочисленных экспериментальных исследований указывают на то, что выявленная физическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности. Стало очевидным, что хроническую боль невозможно объяснить с помощью биомедицинской модели. Исследования последних 30 лет продемонстрировали значимую роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциокультурная модель боли. В соответствии с этой моделью боль представляет собой РЕЗУЛЬТАТ ДИНАМИЧЕСКОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИОКУЛЬТУРНЫХ ФАКТОРОВ. Было показано, что в процессе хронизации боли на первый план выходят психологические и социальные факторы. В связи с этим для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью. Биопсихосоциокультурный подход не заменяет традиционных методов лечения, но его можно использовать в виде дополнительного компонента при фармакологическом или хирургическом лечении хронической боли. Данный подход также лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению различных болевых синдромов.
Зачастую врачи недооценивают значение психологических факторов в развитии хронической боли, и не уделяют им должного внимания при планировании лечения. Зарубежные исследователи большее внимание уделяют психологическим и социокультурным факторам формирования и сохранения боли. Было показано, что у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с неутихающей болью. Эти проблемы могут, в свою очередь, провоцировать прогрессирование болевого синдрома и к развитию «болевого поведения» и сводить на нет все усилия по восстановлению трудоспособности пациента, так как болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью за счет двух механизмов (в основном): подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (Fordyce W.E., 1976).
МЕХАНИЗМ ПОДКРЕПЛЕНИЯ состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания или поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персестированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.
В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная оценка боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe F.J. 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение. Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.
Процедура ОЦЕНКИ БОЛЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ начинается с общения врача и пациента во время первичного приема во время, которого можно обратить внимание на особенности описания боли пациентом и специфику построения разговора о боли с врачом, на невербальное болевое поведение (контролируемые движения, походка, вынужденные позы, дыхание и др.), объем двигательной активности, навязчивость, желание говорить о собственном здоровье. Самой простой процедурой исследования болевого поведения является проведение пациентом контролируемых дозированных гимнастических нагрузок: подтягивания, приседания, активного дыхания, работы с динамометром и др. В последние годы в клинической практике часто применяются видео-компьютерные методы тестирования, один из которых – система кодировки выражений лица. Болевое поведение также можно оценивать, применяя телемонитор и таймер, которые оценивают движения пациента в постели в отсутствие врача.
Для оценки психопатологических коррелятов боли применяются специальные психологические тесты и опросники: (1) субъективные тесты (анкеты, опросники или шкалы самооценки, которые заполняются пациентом); (2) шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера; (3) шкала самооценки тревоги Шихана; (4) госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии; (5) шкала самооценки депрессии Цунга; (5) шкала оценки депрессии Бека; (6) объективные тесты – клинические рейтинговые шкалы, которые заполняются квалифицированным и опытным психиатром или экспертом-наблюдателем после обязательного специального обучения (шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, шкала Кови для оценки тревоги и др.).
При анализе аффективных и поведенческих болевых составляющих необходимо учитывать большое количество факторов:
(1) историю развития болезни,
(2) наследственность,
(3) привычную физическую активность пациента, а также его
(4) пол,
(5) расу,
(6) возраст: отмечено также, что люди пожилого возраста приписывают стрессогенным событиям низшие ранги, чем пациенты младше 30 лет, то есть с возрастом события становятся менее значимыми, субъективно менее стрессогенными, социально-экономическое;
(7) семейное положение: нарушение гармонии в семье, конфликтные ситуации приводят к более высоким показателям интенсивности сенсорных компонентов боли, утрируют и форсируют появление болевого поведения.
Таким образом, в диагностике и лечении боли всегда следует помнить о наличии психоэмоциональных эффектов. Психологические факторы всегда присутствуют в ходе лечения боли, независимо от сознания пациента или врача. Они могут быть проигнорированы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли достаточно значимый. В связи с этим использование психотерапевтических методов в комплексном лечении болевого синдрома, включая внимательное выслушивание жалоб, также позволяет повысить доверие пациента, обеспечить психологическую поддержку, помогают больному расслабиться и поверить в эффективность назначенной терапии.
Не следует забывать о применении в комплексном лечении вторичных анальгетиков (адъювантов) – веществ, которые не осуществляют прямого анальгетического действия, но влияют на нервные и/или психические процессы, моторно-мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение). К ним относят анксиолитики, антидепрессанты, антиконвульсанты, мышечные релаксанты, нейролептики, психостимуляторы.
