Акушерские параличи руки у детей («родовые плечевые плекситы»)
Акушерский паралич — повреждение плечевого сплетения из-за чрезмерного растяжения в родах или давления пальцев на шею и прижатия сплетения между ключицей и первым ребром.
В отечественной литературе одно из первых сообщений на эту тему принадлежит не неврологу, а ортопеду М. С. Новику. Автор в рамках небольшой статьи сумел внести ряд новых положений. В частности, он привел убедительные доказательства, что переломы ключицы у новорожденных не могут давить на плечевое сплетение, поскольку их разделяет значительная мышечная прокладка. И переломы ключицы, и акушерские параличи, по мнению М. С. Новика, возникают скорее всего в результате одного и того же травмирующего фактора, и нередко таким фактором является резкая тракция за головку при фиксированном плечевом поясе. Под маской «плексита» новорожденных, существует родовая травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий с ишемией сегментов шейного утолщения, распространяющаяся в ряде случаев на область ствола мозга, на боковые столбы спинного мозга, на зону ядер диафрагмального нерва. Тогда сразу становятся понятными и легко объяснимыми все те «странности», которые никак не укладывались в прежние теории, но логично вписываются в наше представление об этом своеобразном, весьма нередком заболевании нервной системы у детей.
Клиническая картина акушерского паралича руки весьма характерна — в типичных случаях ее невозможно спутать. Речь идет о распознавании вялого пареза. В грубых случаях рука лежит неподвижно, рядом с туловищем, разогнута в локтевом суставе, плечо при этом приведено и ротировано внутрь, предплечье разогнуто. Пассивные движения в руке свободны. Иногда бывают затруднены и активные, и пассивные движения в руке — здесь важно не пропустить перелом плечевой кости, но эти случаи обычно редки. Очень типично для большинства случаев заболевания выраженное снижение мышечного тонуса в паретичной руке, вплоть до рекурвации в локтевом суставе.
Если врач достаточно опытен в неврологии новорожденных, то он без труда в большинстве случаев увидит хотя бы минимальные признаки той же патологии и в другой руке, особенно снижение мышечного тонуса. Проприоцептивные рефлексы с паретичной руки снижены или не вызываются. Отсутствуют на паретичной стороне рефлексы Моро, хватательный, Робинзона, ладонно-ротовой.
Существует верхний тип паралича руки — паралич Эрба — Дюшенна двигательные нарушения захватывают преимущественно проксимальные мышцы руки, тогда как движения в кисти в значительной мере сохранены. Этот вариант было принято объяснять преимущественным повреждением верхнего первичного пучка плечевого сплетения. На самом же деле речь идет о патологии верхних отделов шейного утолщения (сегменты С5-С6), потому клиническая картина так напоминает поражение С5-С6 корешков.
Второй тип акушерского паралича руки — нижний, дистальный тип, или паралич Дежерин-Клюмпке. Его возникновение связывали с поражением нижнего первичного пучка плечевого сплетения или с поражением тех же спинальных сегментов. Типичный дистальный тип паралича встречается многократно реже.
Предложили выделять еще третий тип акушерского паралича — так называемый тотальный вариант паралича руки, когда парез одинаково выражен и в проксимальных, и в дистальных отделах руки. Многолетние наблюдения за такими пациентами убедили в том, что у подавляющего большинства пациентов имеются признаки и проксимального, и дистального пареза, то есть имеются проявления тотального пареза руки. Этот факт следует использовать как еще один убедительный довод в пользу спинальной локализации поражения — ишемия шейного утолщения в той или иной мере вовлекает в патологический процесс и верхние его отделы (С5-С6), и нижние отделы, тогда как мануальную травму нижней части плечевого сплетения при сохранности верхнего пучка трудно себе представить. Поэтому выделение трех типов паралича следует считать условным: у каждого ребенка можно найти и признаки проксимального поражения, и признаки дистального поражения.
Следует выделять еще один довольно редкий вариант акушерского паралича руки — паралич Лангбайна. Автор описал его в 1920 г. Предложили называть подобную клиническую картину «новым типом акушерского паралича с преимущественным поражением мышц груди». У таких детей очень рано становится заметной гипотрофия большой и малой грудных мышц, тогда как признаки собственно пареза в руке выражены значительно менее ярко. Как правило, эти изменения ошибочно расцениваются как врожденное недоразвитие грудных мышц, которые получают иннервацию из тех же сегментов С5-С6, а потому и вовлекаются в процесс. Совершенно очевидно, что такие пациенты встречаются много чаще, чем диагностируются, и ранняя адекватная терапия могла бы быть весьма эффективной.
Существует ряд дополнительных симптомов, характерных для новорожденных с акушерским параличом руки. Так, если положить новорожденного на ладонь врача лицом вниз, то паретичная вялая рука свисает, сразу обращая на себя внимание. Если парез руки спастический, то ручка, наоборот, прижата к туловищу и никогда не свисает.
Говоря о публикациях М. С. Новика, обращаем внимание на очень полезный для диагностики симптом, названный его именем — симптом «кукольной ручки» Новика. Этот симптом важен еще и тем, что выявляется и при легких вялых парезах руки. Суть симптома в том, что паретичная ручка кажется приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой (вследствие приведения и пронаторной установки проксимальных отделов плеча). Эта щель напоминает руку куклы и отсюда название этого симптома. В наблюдениях этот симптом был отмечен у 100% новорожденных, имеющих акушерский паралич руки.
На очень ранних сроках у новорожденных появляется симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Выраженность этого симптома первое время может даже нарастать и в грубых случаях рука приобретает весьма нефизиологическое положение. В дальнейшем нередко встречались такие случаями, когда парез руки становился минимальным, а пользоваться ею было очень трудно именно в связи с пронаторной контрактурой. «Вынужденное положение рук появляется не сразу после родов, а образуется постепенно в результате антагонистических контрактур не пораженных параличом мышечных групп».
Здесь можно лишь подчеркнуть важность исследования безусловных рефлексов у детей с акушерскими параличами руки — параличи эти возникают в результате перерыва дуги I нейрона двигательного пути, и соответствующие безусловные рефлексы (замыкающиеся на уровне шейного утолщения) снижаются или отсутствуют. Вот почему для таких больных характерно уже в периоде новорожденности снижение или отсутствие рефлексов Моро, хватательного, Робинзона, ладонно-ротового. В связи с патологией шейного отдела позвоночника и спинного мозга такие больные обычно несколько позднее начинают держать голову, но вовремя сидят и вовремя начинают ходить.
У новорожденных с акушерским параличом руки обнаруживается комплекс так называемых «цервикальных» симптомов: симптом короткой шеи, обилие поперечных складок на шее, симптом «кукольной головки», кривошея и другие, которые считаются весьма характерными для патологии шейного отдела спинного мозга. Важно, что эти симптомы достаточно надежны в диагностике и подтверждают локализацию поражения в шейном отделе спинного мозга.
Симптом — кожная «перетяжка» в проксимальных отделах плеча на стороне пареза. Речь идет о глубокой складке, пересекающей плечо. Этот симптом наблюдается примерно у трети всех пациентов с акушерскими параличами руки. В каждом таком случае требуется рентгенография плечевой кости для исключения повреждения ее в родах (травматический эпифизеолиз), но чаще всего этот симптом оказывается признаком своеобразных трофических изменений, не связанных с дефектом кости.
Наконец, у части новорожденных с акушерским параличом руки, обнаружили симптом свисающей головки, который указывает на вовлечение в процесс верхних отделов сегментарного аппарата шейной части спинного мозга (как при клещевом энцефалите).
Таким образом, уже в периоде новорожденности существует целый ряд надежных клинических симптомов, позволяющих поставить диагноз без каких-либо трудностей не только в грубых случаях, но и при относительно легких повреждениях. Это особенно важно, поскольку опоздание с началом патогенетической терапии грозит серьезными осложнениями: при сформировавшихся контрактурах и развившейся атрофии мышц шансы на успех лечения резко падают.
Неврологическая картина акушерского паралича руки в более старшем возрасте обычно не вызывает никаких диагностических затруднений. Особенностью вялых парезов руки у детей является то, что очень рано и довольно быстро в мышцах руки развиваются трофические изменения: паретичная рука отстает в росте, оказывается короче и меньше в объеме. Более того, по мере роста ребенка асимметрия нарастает, и может даже сложиться ошибочное впечатление о нарастании патологического процесса. Особенностью акушерских параличей руки является то обстоятельство, что парез правой руки встречается отчетливо чаще, чем левой.
При негрубом парезе руки важную роль играет исследование пальценосовой пробы — указательный палец касается носа тыльной стороной в результате пронаторной контрактуры. Рекомендуется для тех же целей симптом «воздушного поцелуя» Тома — рука при этом касается губ также тыльной стороной.
Почти у половины пациентов, имеющих акушерский паралич руки без труда выявляется и кривошея. Опыт показывает, что этот симптом довольно длительно недооценивается и родителями, и врачами — находятся всевозможные объяснения, что ребенка не так «укладывали», «неверно пеленали». Данные свидетельствуют, что подавляющее число случаев кривошеи указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника и спинного мозга, и выявление кривошеи у пациента с акушерским параличом руки подтверждает диагноз.
Особого внимания заслуживает вопрос о нарушениях дыхания у детей с акушерским параличом руки. Эти нарушения вообще нередки среди детей с анте- и интранатальной патологией нервной системы.
В редакционной статье Британского медицинского журнала (1972) подчеркивается, что «многие виды нарушений дыхания и других витальных функций имеют своим происхождением не повреждение самих органов, а ствола мозга и верхних отделов спинного мозга». Грудная клетка у таких детей асимметрична, межреберные промежутки при дыхании втягиваются, живот иногда выбухает, и отчетливо вырисовывается талия грудной клетки. Иногда в этих случаях врач может ошибочно предположить рахит.
Массаж, гимнастика и лечение положением при параличе Эрба-Дюшена.
Профилактика контрактур в суставах пораженных конечностей.
Предупреждение атрофии мышц руки, а также области надплечья.
Улучшение кровообращения в конечностях.
Стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.
Лечение положением
Лечение положением производится с первых дней жизни новорожденного. Плечо должно быть отведено на 60 градусов и ротировано наружу на 45-60 градусов, одновременно согнуто в локтевом суставе на 100-110 градусов в ладонь вкладывается небольшой валик. Головка плечевой кости должна находиться в плечевом суставе!
1. В первом периоде заболевания осуществляется медикаментозное лечение, физио процедуры и укладки.
2. В под острый период 1,5 — 2 месяца пассивные движения и массаж.
Перед массажем нужно согреть плечевой сустав своей ладонью или теплой грелочкой в течении 5-10 минут.
Легкий массаж надплечья, самого плечевого сустава и плеча. Затем пассивные движения во всех суставах паретичной руки.
Легкий поглаживающий массаж с низу вверх, затем на плечевом суставе и надплечье. Начиная с 3-4 процедуры проводят общий массаж ребенка. Приемы массажа: Поглаживание и Растирание + Рефлекторные упражнения.
В локтевом суставе производят сгибание и разгибание, а также повороты руки ладонью к верху. Эти движения повторяют 8-10 раз в день. Работают с пальчиками кисти и уделяют внимание на большой палец.
