ЧТО ТАКОЕ ОБСЕССИЯ?
Термин «обсессия» иногда неправомерно применяется для обозначения одних только навязчивых мыслей, однако его значение гораздо шире.
Навязчивые состояния условно разделяют на навязчивости в интеллектуально-аффективной (фобии) и моторной (компульсии) сферах. Об условности этого деления свидетельствует то, что чаще всего в структуре обсессий соединены несколько видов навязчивостей.
Навязчивые мысли характеризуются теми же основными свойствами, которые, по определению В. П. Осипова (1923), присущи всем навязчивым явлениям вообще. Основные отличительные черты навязчивых мыслей выделены:
1. Навязчивые мысли непроизвольно и даже вопреки воле возникают в сознании человека. Сознание при этом остается непомраченным, ясным.
2. Навязчивые мысли не находятся в видимой связи с содержанием мышления, они носят характер чего-то чуждого, постороннего мышлению больного.
3. Навязчивые мысли не могут быть устранены волевым усилием больного. Больной не в состоянии от них освободиться.
4. Навязчивые мысли возникают в теснейшей связи с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными эмоциями, чувством тревоги.
5. Оставаясь чуждыми мышлению в целом, они не отражаются на интеллектуальном уровне больного, не приводят к нарушениям логического хода мышления (С. А. Суханов называл навязчивые мысли паразитарными), но их наличие сказывается на продуктивности мышления, умственной неработоспособности больного.
В. П. Осипов допускал, что при резкой выраженности навязчивых мыслей возможна утрата рассудительного к ним отношения и тогда навязчивые мысли и представления могут перерастать в бред. Д. С. Озерецковский (1961) пишет о том, что перерастание обсессий в бред наблюдается в отдельных случаях, поэтому его нельзя признать типичным явлением.
Основное отличие навязчивой идеи от бредовой — критическое отношение больного к навязчивым мыслям, остающимся чуждыми его мышлению, его личностной позиции. Навязчивые мысли непроизвольно вторгаются в психику больного, он их тяжко переживает, понимает их нелепость, но бороться с навязчивыми мыслями, противодействовать им в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться.
Наиболее часто навязчивые мысли носят характер навязчивых сомнений. Больной постоянно сомневается в своих действиях, например, закрыл ли он, уходя из дому, дверь, выключил ли свет, закрыл ли воду и газ, сделал ли необходимую запись. Несмотря на то что больной понимает необоснованность своих сомнений и их болезненный характер, тем не менее он часто и многократно предпринимает проверку своих действий. Такого больного относительно нетрудно убедить в необоснованности его сомнений, но этим он не избавляется от них — навязчивые сомнения возникают вновь, иногда лишь меняется их объект, направленность.
Иногда навязчивые сомнения настолько аффективно насыщены, что приводят к появлению ложных воспоминаний.
Больной Б., 47 лет, страдающий неврозом навязчивых состояний, уезжая в отпуск и желая в санатории поработать над рукописью, по дороге на вокзал заезжает на работу, чтобы захватить с собой некоторые источники Уже в такси им овладевает сомнение, выключил ли он электрокамин. Дальнейший ход рассуждений его таков — может внезапно повыситься напряжение в сети, самодельная пробка на счетчике не сработает, возникнет пожар и т. д.
На вокзал он приезжает перед самым отходом поезда и из-за этого, а также из-за смущающего его присутствия приехавшего провожать товарища, не знающего о его навязчивостях, уезжает. В отпуске он с утра торопится прочитать газету, боясь, что там будет сказано о пожаре в его учреждении. В том, что камин не был выключен, он уже не сомневается. В письмах жене больной осторожно расспрашивает, все ли благополучно на работе. Не выдержав, он приезжает из отпуска на 10 дней раньше срока. В поезде, особенно по мере приближения к цели назначения, не находит себе места, прямо с вокзала мчится на работу.
Навязчивые мысли могут проявляться и в виде навязчивого мудрствования. В сознании больного при этом постоянно возникают зачастую бессмысленные, неразрешимые вопросы, например, кто сидел впереди него в трамвае, кого сегодня будет больше на улице — мужчин или женщин, что происходило бы в мире, если бы больной не существовал.
Иногда отмечается своеобразный наплыв навязчивых мыслей-вопросов, который W. Jahrreiss (1928) определял как навязчивую скачку идей в форме вопросов. Контрастные навязчивые мысли характеризуются своим несоответствием ситуации, обстановке. Так, больной, будучи культурным и воспитанным человеком, испытывает стремление вслух выругаться в театре, рассмеяться во время высокопарной речи на юбилее и т. п. В этих случаях уместно говорить о навязчивых влечениях, которые обычно не реализуются.
Навязчивые страхи (фобии) характеризуются явным преобладанием в структуре навязчивости аффекта тревоги. Они всегда сопровождаются выраженной вегето-дистонической симптоматикой, больной бледнеет, у него отмечаются дрожь, потливость, тахикардия.
G. Langfeldt (1951) систематизировал все многообразные проявления фобий, разделив их на 4 группы:
1) фобии особых ситуаций и общения, например акрофобия, агорафобия, антропофобия;
2) фобии опасности окружающего мира (айхмофобия, нозофобия, зоофобия);
3) фобии дисфункции того или иного внутреннего органа (эритрофобия, дефекациофобия);
4) фобии совершения насилия по отношению к самому себе или кому-либо другому (суицидофобия, гомоцидофобия).
С навязчивыми мыслями и страхами часто связаны навязчивые влечения. Больные испытывают неопределимую потребность совершить тот или иной поступок, действие. Термин «компульсия» употребляется для обозначения всех тех состояний, которые характеризуются навязчивыми компульсивными актами. G. Langfeldt подчеркивает разнообразие компульсивных состояний, для которых, по его мнению, невозможно найти какое-то общее, подходящее для всех случаев объяснение.
Иногда склонность к компульсиям вытекает из особого конституционального типа, описываемого как компульсивный характер. В этих случаях G. Langfeldt, так же как и P. Janet, видит причину компульсий в недостатке решительности и подчеркивает, что для их проявления вовсе не нужны психогении. В других случаях, когда компульсий отличаются стереотипностью и элементарностью, причина их заключается в органической патологии мозга. Но чаще всего наблюдаются компульсий психогенно-невротического характера, механизмы образований которых G. Langfeldt понимает в соответствии с концепцией Фрейда.
Навязчивые действия также очень разнообразны — навязчивый счет (аритмомания), стремление часто мыть руки, читать подряд все вывески на улице, произносить бранные слова (копролалия) и т. п. Сочетание навязчивых мыслей или страхов с навязчивыми влечениями к действиям обычно наблюдается в рамках обсессивно-компульсивного синдрома.
Навязчивые действия могут носить характер защитных, ритуальных. Больной определенным образом и определенное число раз прикасается к двери для того, чтобы не произошло несчастья с кем-либо из его близких. Хотя он и понимает нелепость своих ритуальных действий, но с их помощью добивается разрядки присущего фобиям мучительного аффекта, чувства тревоги, испытывает облегчение. Сочетание навязчивых мыслей и представлений, страхов с навязчивыми действиями типа ритуалов характерно для ананкастического синдрома. М. Е. Бурно (1974) образно говорит о том, что ананкаст весь в символических навязчивостях (ритуалах).
Исследуя навязчивые ритуальные симптомообразования, мы (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, И. Я. Завилянский, 1978) рассматриваем их как своеобразные меры психологической защиты. Особенно четко это выступает в рамках так называемых ананкастных развитии, описанных П. Б. Ганнушкиным (1933) и N. Petrilowitsch (1966), при которых ритуальные действия (ананказмы) носят символико-магический характер. Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Ц., 22 лет, страдает навязчивым мытьем рук. Кроме того, она совершает навязчивые действия: взяв в руки бумагу (безразлично какую — полученное письмо, обертку, записку, счет и т. п.), она испытывает непреодолимую потребность разорвать ее на мелкие клочки, что обычно и делает. Карманы ее одежды постоянно полны обрывками бумаги. Сначала она рвет бумагу на 3 части, затем каждый кусочек опять на 3 более мелкие. Останавливается она всегда на числе, кратном 3.
На работе больная имеет дело с бумагами, а рвать их не может из опасения привлечь внимание сотрудников, поэтому она трижды проводит языком по нёбу. Иногда это действие она многократно повторяет, но тоже останавливается на каком-нибудь числе, кратном 3. В анамнезе у больной на протяжении последних лет неблагоприятно для нее заканчивавшиеся взаимоотношения с молодыми людьми. Трое молодых людей, которых она считала своими женихами, оставили ее и женились на других девушках.
Заболевание началось с навязчивого мытья рук, затем симптом иррадиировал — появилось навязчивое оперирование бумагами. Больная, обладая интеллектом выше среднего, сама объясняет свое отношение к цифре 3 тем, что у нее было 3 жениха. Цифра 3 для нее магическая — она предохраняет от смерти, так как, по словам больной, после ухода третьего жениха у нее было желание покончить с собой.
Психотерапевтический анализ состояния больных с навязчивыми симптомами нередко обнаруживает, что навязчивая аритмомания скрывает за собой символически-магические представления и служит защитой от тревоги. «Магическое» в этих случаях — это количество повторений навязчивого ритуала. Цифрам 5, 7 и другим приписывается магическое значение, аналогично тому, как это обычно наблюдается у суеверных людей. Защита проявляется в том, что, выполнив ритуально-навязчивое действие, носитель навязчивости успокаивается, у него ликвидируется тревога.
В этих случаях мышление больных носит символический характер, основное отличие его от символически-бредового мышления заключается в том же, что и разница между навязчивостями и бредом. Первые характеризуются наличием критического отношения больных к своим переживаниям, тогда как в случаях бредовых состояний это критическое отношение утрачивается. Прочность символически-ритуальных навязчивостей — в их аффективной насыщенности и в том, что они приобретают характер фиксированных форм поведения (Г. В. Залевский, 1976).
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что деление навязчивостей на образные, с аффективным, обычно тягостным, содержанием и на отвлеченные, безразличные по своему содержанию, к которым относится и навязчивый счет, весьма условно. Анализ психогенеза невроза нередко позволяет отнести навязчивый счет к обсессиям, которым присуща выраженная аффективная подоплека.
Часто трудно установить непосредственную роль психогении в возникновении навязчивостей. Это послужило основанием разделения навязчивых состояний по их психогенезу на элементарные, при которых связь между психогенией и возникновением обсессии лежит на поверхности, сразу же видна, и криптогенные, когда причина возникновения навязчивостей скрыта (А. М. Свядощ, 1959).
Символически-ритуальные действия иногда сложно соотносятся с породившей их причиной. Так, навязчивое мытье рук, ног, всего тела многократно в течение дня далеко не является результатом мизофобии (боязни загрязнения). Оно может носить символический характер и, как следствие смещения понятий, их подстановки, выражает стремление больного быть чистым от вины, греха. В таких случаях говорят о компульсивном неврозе умывания.
Навязчивые защитные ритуалы могут быть достаточно сложными. Так, выделяют навязчивое влечение к педантичности. Эти больные, страдая от компульсивного влечения к педантичности, свою повседневную жизнь превращают в расписанную поминутно стереотипную систему затверженных церемоний, начиная от утреннего вставания до вечернего туалета («ритуал спальни»).
В.М. Блейхер — Расстройства мышления
#ПсихическоеЗдоровье
