В последнее время в медицинских сообществах всё чаще заходит речь о введении персональной лицензии врача и, как одно из следствий, персональной ответственности специалистов. Что это такое, какие существуют плюсы и минусы, и кому выгодно это нововведение? Об этом и многом другом мы поговорили с Андреем Ильичом Яременко, первым вице-президентом СтАР, действующим президент-электом, и Ильёй Юльевичем Фридманом, основателем СРО «Медицинский союз Единство».
Персональная ответственность врача перед законом – готовы ли мы к этому? Две точки зрения от лидеров Стоматологической Ассоциации России.
1. Персональная лицензия. Что это означает, какая ответственность возлагается на врача. Какая и кем ведется законотворческая деятельность? Как вы относитесь к инициативе введения лицензии?
А. И. Яременко: Персональная лицензия врача – это право врача оказывать медицинскую помощь пациентам в соответствии с лицензионными требованиями в соответствующем субъекте федерации или во всей стране в целом. Наличие института лицензирования врача подразумевает, в первую очередь, принципиальный пересмотр системы здравоохранения в стране. Для введения персональной лицензии врача придется отменять систему государственного управления здравоохранением. Дело в том, что абсолютное большинство медицинских организаций, участвующих в системе государственных гарантий на бесплатную медицинскую помощь, принадлежат государству. В современной России система ОМС больше напоминает распределение средств, известных нам с Советских времен. Главная проблема персонального лицензирования состоит в том, что все медицинские организации различных систем собственности должны получать равные объемы средств и врач должен получать доход, независимо от того где он работает.
Изменится и сама медицинская организация – она будет больше напоминать бизнес-центр с офисами в аренду. Для социального государства такая схема будет крайне сложна в реализации.
Главная проблема будет состоять в ответственности врача. Поскольку врач с лицензией становится предпринимателем – он будет отвечать перед пациентами своей собственностью. Такая ситуация будет малоприменима для большинства врачей и встанет проблема обязательного страхования профессиональной ответственности перед пациентом.
Для введения института обязательного страхования профессиональной ответственности необходимо несколько серьезных моментов:
• Законодательное ограничение суммы выплат возмещения морального вреда и вреда здоровью;
• Однозначно трактуемая регуляторная база (клинические рекомендации, стандарты и т.п.) для определения качества оказания помощи;
• Преимущественное право проведения судебно-медицинской экспертизы профессиональными общественными организациями.
Появление обязательного страхования станет неотъемлемым условием оказания помощи, следовательно, компенсация затрат предпринимателя будет возложена на ТФОМС. Это значительно повысит объем государственных затрат на оказание медицинской помощи, причем без увеличения доступности и улучшения качества.
И. Ю. Фридман: Персональная лицензия врача – это институт формирования юридической ответственности исполнителя перед заказчиком. На сегодняшний день, в соответствии со всеми существующими законами по этому поводу, ответчиком перед потребителем услуги является не тот, кто персонально её производит, доктор, а юридическое лицо, в котором работает этот специалист. К этому же приравниваются и граждане, имеющие статус индивидуального предпринимателя, которые по закону об индивидуальном предпринимательстве обязаны оказывать услуги своим заказчикам лично. Это прямо прописано.
О чём же мы тогда говорим? Мы говорим о том, что на сегодняшний день ответчиками по всем административным делам и искам (и гражданским, стало быть), которые возникают у пациентов в определённых случаях, являются не доктора, оказывавшие им услуги, а юридические лица – клиники, в которых они работают. Из чего исходит эта ситуация? Она исходит из того, что лицензируется сегодня для осуществления медицинской деятельности в той или иной сфере (мы говорим сейчас в частности о стоматологии) конкретное помещение. То есть клиника, то есть здание, то есть стены, в которых производится этот вид услуги.
Вместо того чтобы лицензироваться могла бы и должна, как происходит во всём мире, деятельность самого специалиста. Дело в том, что во всём мире врач, оказывающий услугу, несёт полную ответственность за эту услугу, за её своевременность и результат. Это заставляет врача страховать свою ответственность, то есть страховать свою профессиональную деятельность, потому что таким образом он, понятное дело, минимизирует свои риски в случае возбуждения какой-то тяжбы от своих пациентов. Об этом разговор пойдёт чуть позже.
Наша страна, наверное, единственная, в которой существует лицензирование именно помещений. Возможно, ещё в каких-то постсоветских пространствах такое существует, но лицензирование юридических лиц, то есть фактически помещений, где оказывается услуга, в итоге обеспечивает дикую кривизну во взаимоотношениях на всех уровнях в этом вопросе.
В чём эта кривизна? Врач, который совершил нечто, за что потом пациент подал судебный иск, может уволиться из этого юридического лица, а юридическое лицо продолжит нести ответственность за то, что врач когда-то сделал. Это первое.
Второе. С одной стороны, текущее положение вещей для многих врачей является лазейкой для ухода от ответственности. Но с другой стороны, и для клиник есть свои специфические преимущества. Клиника, зная о совершённой ошибке, может закрыться и открыть иногда даже на том же адресе новое юридическое лицо, к которому невозможно будет подать иск, потому что того юридического лица, которое когда-то оказывало услуги (даже если это было 2 месяца назад), уже нет. То есть, нет юридического лица – некому предъявить иск.
Единственный способ, который может выровнять эту ситуацию, это как можно более скорое введение возможности для тех врачей, которые хотят этим воспользоваться, получения персональной лицензии. У персонального лицензирования очень много плюсов. Первое – это открепление врача в том что он делает и практики от какого-то конкретного юридического адреса. Все врачи тогда спокойно могут стать индивидуальными предпринимателями и уже поступать в клиники, не записываясь в штат этих клиник, как это обязательным является сейчас, а заключать с ними трудовые договора на аутсорсе. Это означает, что врач сможет прийти в любую клинику, арендовать, наконец, на законных основаниях любую медицинскую площадь, поверхность, и предоставлять там услуги своим пациентам. Подробнее об этом поговорим в другом вопросе.
Главное то, что врач, получивший персональную лицензию, будет нести персональную ответственность за предоставленную им услугу. А значит, полную административную, гражданскую и уголовную ответственность перед пациентом.
Сегодня же ответчиком по всем гражданским и административным делам является клиника. И только тогда, когда вопрос заходит об уголовной ответственности, наступает уголовная ответственность врача. Но это самые серьёзные правонарушения. На мой взгляд, это серьёзные перекосы, которые совершенно необходимо приводить в соответствии с общемировой практикой.
Мне часто говорят, что нельзя же в одночасье обрубить всё старое, заменив это новым. Я абсолютно с этим согласен. И уверен, что необходимо дать возможность старому и новому механизмам существовать параллельно не просто какое-то время, а постоянно. По моему мнению, нужно разработать поправки и изменить соответствующим образом законодательство по этому поводу. Не все врачи хотят нести персональную ответственность и не все юридические лица хотят перестать контролировать деятельность своих врачей, поэтому должно быть и то, и то.
2. Кому выгодно введение лицензии? Частным лечебным учреждениям или государственным?
А. И. Яременко: В существующей нормативно-регуляторной базе введение персональной лицензии не выгодно никому, кроме корпораций, владеющих медицинским бизнесом. Для медицинской организации – это потеря управления бизнеса, снижение доходов. Для врача – дополнительная документальная нагрузка.
И. Ю. Фридман: Я думаю, что постановка вопроса таким образом не совсем корректна, ведь прежде всего это выгодно пациентам. Дело в том, что когда рынок знает, что есть конкретный исполнитель, отвечающий за результат своего труда, когда потребитель этой услуги, пациент, знает, что ответственность поставщика услуги застрахована, для потребителей этой услуги, для пациента, это дополнительный фактор работы с таким специалистом.
Но только в том случае, если каждый пациент будет знать, что ответственность врача, который осуществляет какую-либо услугу, застрахована, что даже в самом сложном случае (я сейчас не говорю только про стоматологов), который заканчивается летальным исходом, этот пациент, семья этого пациента, получит страховку за него. И всё это естественно при условии, что будет доказана вина исполнителя. Если же отвечать по сути на этот вопрос, то я не думаю, что форма собственности имеет значение.
Частникам, безусловно, это чувствительнее, поскольку владельцы бизнеса вынимают фактически из своего кармана. Если так относиться к государственным, что это государственный карман, то это немного другая проблема: количество исков, которые поступают сегодня от пациентов к государственным учреждениям, юридическим лицам, в разы превышают того, что происходит по отношению к частным клиникам.
Поэтому с точки зрения практики выгоднее государственным, а с точки зрения здравого смысла, и того что я ожидаю, например, это будет для частных намного выгоднее.
3. В чем преимущества врача, получающего лицензию?
А. И. Яременко: Никаких преимуществ я не вижу! Во-первых, у врача появляются дополнительные имущественные риски; во-вторых, появляется риск утратить свою собственность (недвижимость, автомобиль), необходимость управления самостоятельным бизнесом. Врач начинает осознавать степень личной ответственности. Дело не только в этом. Система образования не позволяет получить необходимый объём знаний и навыков, а отсутствие регламента приводит к выигрышам в судах ушлых адвокатов.
И. Ю. Фридман: Во-первых, врач начинает осознавать степень личной ответственности. А это некий дамоклов меч. В подтверждение этого приведу одно интересное обстоятельство. Примерно два года назад мы инициировали опрос среди врачей «хотели ли бы вы индивидуальную лицензию?».
Около 70% врачей, если не больше, не хотели этого. Именно ссылаясь на «а зачем нам отвечать за это, пусть клиника и отвечает», это сродни той же самой проблеме, которая связана с полным отсутствием воспитания данной ценности у молодых специалистов ещё со студенческой скамьи. Просто-напросто культура этих взаимоотношений отсутствует, поэтому существует такое отношение «а после меня хоть трава не расти».
А разве это врач с такой-то психологией? В общем, введение персональной лицензии фактически делает из врача сразу же индивидуального предпринимателя. И он начинает вести себя как бизнес-единица, полностью отвечая за результаты своего труда и, естественно, за качество той услуги, которую он оказывает.
Это очень многим врачам тяжело, это обуза, это дополнительная обязанность применения: необходимо разбираться в законах, в бухгалтерии, в ведении дел, в документообороте, в отношении с коллегами. Я имею ввиду полноценный бизнес-процесс, многие к этому просто не готовы.
Именно поэтому я предлагаю не заменять новой системой старую, не разрушать старое до основания и вводить сразу всё по новой и только персональной лицензии, нет, какое-то время будет переходный период. Я даже думаю, что это будет не меньше десятилетия. Стоит изучить опыт других стран, в которых этот переход произошёл и является уже устоявшейся нормой.
Всё будет создано таким образом, чтобы две параллельные структуры существовали и были определены критерия и условия, разработаны и специальные страховые программы. Ведь всё это можно просто перенять у тех стран, где это существует уже десятилетиями, воспользоваться положительным опытом.
Возможности же, которые открываются при этом опыте, огромные. У государства повысится собираемость налогов, все врачи фактически и гарантированно будут платить свои 6% по упрощённой системе налогообложения. Уйдут в небытие серые зарплаты, уйдёт необходимость юридическим лицам платить за несуществующих работников единый социальный налог. То есть у учреждений больше будет оставаться денег после всех вычетов, ведь сами за себя налоги будут платить работники. Колоссальные плюсы со всех точек зрения.
4. В свете тренда на возбуждение административных и уголовных дел будет ли наличие лицензии как-то влиять на делопроизводство?
А. И. Яременко: Наличие лицензии заставит врача самостоятельно отвечать перед пациентом, адвокатом и судом. Конечно, количество уголовных дел уменьшится в разы вследствие более простой процедуры взыскания компенсаций и выплат. Однако, для врача это потребует дополнительных затрат, которые должны быть компенсированы или государством, или пациентом. Более того, введение персональной лицензии однозначно приведет к «защитной медицине», то есть к назначению огромного количества анализов и консультаций. Известный случай в США – для удаления зуба «мудрости» ценой в 250 долларов было назначено обследование и консультации на 10 000 долларов. Эти затраты полностью лягут на плечи потребителей и государства.
Таким образом, введение института персональных лицензий в настоящее время требует серьезного политического и экономического реформирования, после которого может быть запланирован пилотный проект.
И. Ю. Фридман: Вопрос туманный, стоит отметить. С точки зрения делопроизводства абсолютно неважно кого считать виноватым – конкретного врача или юридическое лицо, клинику. Дело в том, что для пациента или истца не имеет значения, кого обяжут выплачивать причитающиеся ему по решению суда, если таковое случится. Поэтому в данном смысле на делопроизводство это влиять никак не будет.
Будет ли приводить к сокращению административных и уголовных дел? Я считаю, что реально да, конечно, будет, безусловно, будет. Как это положительно может ещё отразиться на нашей области? Страхование профессиональной ответственности параллельно этому процессу должно быть таким же обязательным, как ОСАГО в автомобиле. Ну, смешно же, что у автомобилей есть обязательное страхование, а у людей нет. Это такая кривизна, которая действительно очевидна.
Ситуация глупая, что этого нет, это нужно исправлять как можно быстрее, вводя обязательное страхование врачебной ответственности. Это должны быть высоко развитые страховые продукты, которые привлекательны для участников рынка, как для пациентов, так и для врачей и, естественно, для юридических лиц.
За границей ни один врач не устроится на работу, если у него нет профессиональной страховки, ни один. Его просто никуда не возьмут. Это настолько очевидный факт, что первое, что делает врач, получающий лицензию – тут же оформляет профессиональную страховку.
Всё, начиная с этого времени, он полностью защищён. Если что-то происходит, все взаимоотношения у истца с ответчиком проходят через страховую компанию. Более того, в подавляющем большинстве случаев, сам врач, сам исполнитель, вообще может не знать, что на него какая-то тяжба, потому что всё берёт на себя страховая компания.
Вот с точки зрения делопроизводства я думаю, что да, будет влиять. При этом для большей части решения спорных вопросов понадобятся изменения в определённых вопросах, которые должны быть отданы на откуп профессиональным сообществам, третейским судам, экспертизам профессиональным, для совершенствования того, что есть и что происходит сегодня.
