#к_обсуждению Глюкокортикостероиды при КОВИД19. Эту тему предлагает обсудить студент Казанского государственного медицинского университета Эмиль…

#к_обсуждению
Глюкокортикостероиды при КОВИД19.
Эту тему предлагает обсудить студент Казанского государственного медицинского университета Эмиль Гизатуллин.

Глюкокортикостероиды при COVID-19(единственное наиболее доказанное работающее лечение у тяжелобольных опровергается новыми тремя РКИ,опубликованными в JAMA)

5 месяцев ранее выходило РКИ от проекта RECOVERY.Заголовок кричал:«Недорогой дексаметазон снижает смертность до одной трети госпитализированных пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями COVID-19»
https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19
После прочтения китайского мета-анализа https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7195158/
Где стероиды показали вредительство при COVID-19,я отнёсся к выводам RECOVERY скептически и,видимо,не зря:

Во-первых, они не нашли пользы дексаметазона для всей группы «Не было положительных результатов среди тех пациентов, которым не требовалась респираторная поддержка (1,22 [0,86–1,75]; p = 0,14).» «Дексаметазон снизил смертность на одну треть у пациентов, находящихся на ИВЛ (соотношение частот 0,65 [95% доверительный интервал от 0,48 до 0,88]; p = 0,0003) и на одну пятую у других пациентов, получающих только кислород (0,80 [0,67 до 0,96]; p = 0,0021).» и решили поискать пользу в более мелких подгруппах.Это довольно старая хитрость для получения положительных результатов на пустом месте. https://www.nytimes.com/2017/11/28/magazine/a-failure-to-heal.html У известного статистика-Ричарда Пето от этого уже наверное нервно дергается глаз.Как-то в 1988 году,когда его заставляли искать пользу в подгруппах,он разделил людей по знакам зодиака и показал,что,если вы родились под знаком «Близнецы» или «Весы»,то аспирин после сердечного приступа не сработает,а если «Козерога»,то будет эффективен.Он наглядно показал,что деление на подгруппы после получения общего результата вводит в заблуждение,как и то,что у него есть чувство юмора)

Второе, авторы неправильно использовали число NNT(количество необходимое для лечения). «Основываясь на этих результатах, можно было бы предотвратить 1 смерть путем лечения около 8 пациентов на ИВЛ или около 25 пациентов, которым требуется только кислород.»По мнению некоторых статистиков этот показатель вообще лучше не использовать потому что они считают, что у него плохие статистические свойства, главным образом из-за его немонотонности и слияния с бесконечностью как возможным значением (Duncan & Olkin, 2005; Hutton, 2000; Kristiansen, Gyrd-Hansen, Nexøe, & Nielsen, 2004; Stang, Poole, & Bender, 2010; Wu & Kottke, 2001).Уж если использовать,то хотя бы доверительные интервалы следует указывать. Неопределенность оценки должна отображаться рядом с оценкой; в противном случае читатели будут введены в заблуждение, думая, что это число является окончательной оценкой.

И можно ли после этого доверять исследованию?
Не думаю.Гораздо интереснее другие.Один из них использовал байесовский подход!

Теперь:
«В этом байесовском рандомизированном клиническом исследовании участвовало 403 пациента с тяжёлой формой COVID-19 Показатели госпитальной летальности составили 30% (n = 41/137), 26% (n = 37/141) и 33% (n = 33/99) в группе фиксированной дозы препарата, в зависимости от наличия шокового состояния и без гидрокортизона. По сравнению с группой, не принимавшей гидрокортизон, медианное скорректированное отношение шансов из первичной модели составило 1,03 (КИ 95%, 0,53–1,95) и 1,10 (КИ 95%, 0,58–2,11) (где значение> 1 представляет пользу) для группы с фикс. дозой гидрокортизона и группы с дозой в зависимости от шока, соответственно, что дает 54% и 62% байесовских апостериорных вероятностей превосходства.» Разница статистически НЕ ЗНАЧИМАЯ!

«Преимущество использования байесовского подхода заключается в том, что любые данные, включая данные после незапланированного прекращения набора, могут быть проанализированы и количественно определены как апостериорные вероятности, что, возможно, более полезно и является более количественным, чем частотный вывод о невозможности отклонить нулевую гипотезу, возможно, из-за нехватки мощности.»
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770278

299 пациентов с ОРДС, ассоциированным с COVID-19.Не было значимой разницы в смертности от всех причин через 28 дней (56,3% в группе дексаметазона против 61,5% в группе стандартного лечения; отношение рисков 0,97; 95% ДИ 0,72–1,31; P  = 0,85)
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770277

148 пациентов с тяжелым COVID-19.Доля умерших пациентов существенно не различалась в обеих группах (11/75 [14,7%] в группе гидрокортизона по сравнению с 20/73 [27,4%] в группе плацебо; разница в пропорции –12,7% [95% ДИ, От –25,7% до 0,3%];P  = 0,06).
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770276

Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770278

This open-label randomized trial compares the effects of fixed-dose vs shock-dependent vs no intravenous hydrocortisone on organ support–free days among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) admitted to critical care units (ICU/CCUs) for respiratory or cardiovascular organ support.

Peter Bence — Time (From «Inception») [Piano Symphony]