Бабушка с жалобой на общую слабость, которую внучка заставила пить китайскую смесь трав (описание клинического случая).
Врач и фармаколог Юрий Киселев, работающий в норвежском OsloMet (Oslo Metropolitan University), осуществляет онлайн-приём пациентов из России через мессенджеры в формате видеосвязи. Интересным клиническим случаем он поделился на своей странице. Обратилась бабушка с жалобой на общую слабость. В итоге, выявив у неё анемию, консультировавший её Юрий Киселёв рекомендовал произвести колоноскопию по месту жительства.
Вот эта история:
Прием в формате видеоконсультации.
Пациентке 69 лет, работает руководителем предприятия, живет одна. На консультации присутствует с внучкой 25 лет. Отмечается контраст содержания и формы коммуникации с врачом: пациентка ориентирована, лаконична, спокойна, сдержана, несколько подавлена говорливой, беспокойной, напористой внучкой. Внучка активно перебивает врача и пациентку, предлагает диагнозы и способы лечения. Образование высшее гуманитарное, работает “в стартапе в западной Европе”.
Пациентка обратилась на 7й день “внезапно появившейся стойкой умеренной слабости”, появление которой совпало с приездом в гости внучки. Ранее подобных эпизодов не отмечала. Сон, отдых, прием пищи на степень слабости не влияют. Иных жалоб нет. “Вчера были у врача, сказал, что вероятно переутомление на работе, анализы назначил, но они еще не готовы”.
Из анамнеза: ревматоидный артрит (19 лет) в медикаментозной ремиссии, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа более 5 лет (удовлетворительный контроль), постоянная форма мерцательной аритмии 12 лет, часто рецидивирующий лабиальный герпес. Получает линаглиптин,
эмпаглифлозин, эналаприл, гидрохлортиазид, варфарин (МНО контролирует ежемесячно, последний раз 10 дней назад — 2,4), метотрексат с фолиевой кислотой по схеме. Дозы корректны и стабильны на протяжении последнего года.
Визуально без особенностей (обращает на себя внимание яркий загар), одышки в речи и в покое нет.
Понятно, что информации немного и нет объективного осмотра, но вопрос: что бы это могло быть? В каком(их) направлении(ях) надо думать?
А теперь отгадка.
В ходе беседы сразу стало понятно неравное “представительство” обеих героинь: по сути, бабушка была подавлена активной, напористой внучкой. В такой ситуации вообще что-то анализировать бессмысленно — надо попытаться поговорить с обеими по-отдельности, по крайней мере с собственно пациенткой, иначе мы не можем полагаться на достоверность данных, полученных для анализа. Тем не менее, пока шел разговор, в голове крутились какие-то идеи, от банальной психосоматической реакции на внезапно ворвавшийся в жизнь шторм в виде внучки, до надпочечниковой недостаточности (уж слишком странный был оттенок кожи, плюс слабость). Я после беседы написал бабушке в вотсап и попросил созвониться уже отдельно. В принципе почти сразу картина расцвела совсем другим цветом.
Главный фактор — вольное или невольное искажение информации под влиянием внучки: в присутствии другого, пускай даже и близкого, человека, люди часто утаивают или преуменьшают проблему (стыдно, страшно, не хочется напугать), а иногда наоборот, преувеличивают (хочется внимания, заботы, или даже материальной выгоды). Второй человек отвлекает, так проще забыть или перепутать факты. А если этот второй так доминантен, как внучка, то альтернативный нарратив может вообще подменить собой реальность, и бабушка может вжиться в роль, которую ей расписала внучка. И это я даже не говорю о синдроме Мюнхгаузена, который встречается куда чаще, чем нам кажется.
Какие же искажения вскрылись? При детальном расспросе выяснилось, что слабость всё же появилась как минимум за пару недель до приезда внучки, просто внучка стала активно расспрашивать о здоровье, и из фона слабость превратилась в проблему. А еще вскрылось, что внучка была последние месяцы озабочена (на мой взгляд, беспочвенно) бабушкиной деменцией (на самом деле бабушка там такая, что не каждый 20-летний сравнится по когнитивным параметрам), и привезла ей некую смесь из 100500 трав в виде бурого порошка, которую та бодро начала пить в слоновьих дозах под неустанным наблюдением внучки. Что в составе — неизвестно (купила в некоей китайской лавке), но, со слов внучки, как минимум женьшень и гингко. Интересно, что внучка запретила бабушке говорить врачу про эту смесь, “чтобы не ругался”.
Еще бабушка в ответ на прицельный вопрос рассказала, что в последние пару месяцев замечала периодические незначительные боли в правом нижнем углу живота. А, ну еще оказалось, что она самостоятельно себе “назначила” несколько лет назад 2,5 мг преднизолона по утрам, и тоже решила не рассказывать, чтобы не ругали.
Поскольку тут мы имеем пожилого человека с впервые возникшей общей слабостью длительностью около месяца, одна из первых идей — анемия. В итоге оказалось следующее: гемоглобин 89 г/л, положительный тест на скрытую кровь в стуле, на колоноскопии — новообразование в восходящей ободочной кишке. Кровопотере способствовал варфарин, а потенциально еще и гингко из той самой растительной смеси (а гингко, кстати, не работает против деменции). Прооперирована своевременно и успешно, прогноз благоприятный.
Кстати, смутивший меня оттенок кожи имел вполне доброкачественное происхождение — отпуск на море. Но под ним не была заметна бледность, которую можно было бы ожидать на анемии, а в рот на телеконсультации заглянуть не так просто.
Так вот, мораль. Начинающим врачам процитирую полезную фразу, которую мне сказали в интернатуре: “Редко бывает то, что бывает редко”. Прежде чем поток мысли унесет нас в экзотический мир ХНН и редких лекарственных реакций, надо исключить тривиальные причины. А вот искажения жалоб и анамнеза бывают наоборот очень часто, и не всякое ЦРУ сможет разобраться. Если на приеме двое, то всегда надо стараться отдельно поговорить с собственно пациентом: мотивы к искажению картины могут быть не такими невинными, как в нашей истории.
Ну и пациентам тоже не стоит утаивать информацию: даже если страшно, что доктор “будет ругаться”, это лучше, чем быть госпитализированным в темное прохладное помещение.
Источник: страница Юрия Киселёва
https://vk.cc/cg5t24
Фото: найдено в яндексе по запросу «китайская лавка трав».
А ещё здоровско бывает, когда вызовут «Скорую» и терпят, не решаясь принять свой ОБЫЧНЫЙ препарат. «Так вам бы уже давно стало лучше!» -«А я побоялся, вдруг врач заругает»🙈
Ну, вешание ярлыка деменции на любые обычные поступки пенсионера или пред, слишком развито в обществе. Причина либо корыстная, либо наверное «преддеменция» самих родственников таких людей..
Как же женщине повезло, что попался такой врач
Чай из трав может вызывать неожиданные довольно сильные эффекты.
Дедушка (70 лет) долго и безрезультатно лечился от «псориаза», и самостоятельно пил чистотел. Отказался от чистотела (прочитал про побочные эффекты), «псориаз» тотчас же исчез.