МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ
Этиологического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.
Данных о пользе длительного лечения при расстройствах личности практически нет. Фармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Фармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация.
Для купирования чётко определенных симптомов (тревога, депрессия, раздражительность, импульсивность) всем пациентам с РЛ рекомендуется назначение фармакотерапии пациентам с расстройствами личности на срок до 3-х месяцев, в течение которых должна быть проведена комплексная оценка её эффективности.
Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками, структурой расстройства. При выборе лечения эмоционально неустойчивого расстройства личности следует проводить дифференциальный диагноз между истинной депрессивной симптоматикой и свойственным таким лицам переживанием одиночества, пустоты, скуки и хронической дисфории.
При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.
Анксиолитики
Для купирования беспокойства, страха, тревоги, напряжения, коррекции нарушения сна рекомендуется назначение диазепама** (5-60 мг/сут), #хлордиазепоксида (5-100 мг/сут, #лоразепама** (1-6 мг/сут), , бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (0,5-10 мг/сут), клоназепама** (0,5-20 мг/сут), нитразепама** (2,5-10 мг/сут), #алпразолама (1-6 мг/сут), #мидазолама** (7,5-15 мг/сут), #фабомотизола (10-60 мг/сут), #гидроксизина** (25-300 мг/сут), #этифоксина (100-200 мг/сут), #буспирона (5-30 мг/сут), зопиклона** (7,5-15 мг/сут), золпидема (5-20 мгсут).
В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с пограничным расстройством личности. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты, увеличение суицидального риска.
Антипсихотические средства.
Применение антипсихотических средств у лиц с расстройствами личности оправдано для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств: #хлорпромазин** (25-1500 мг/сут), #промазин (20-2000 мг/сут), #левомепромазин** (50-400 мг/сут), #тиоридазин** (50-800 мг/сут), #алимемазин (5-30 мг/сут), #хлорпротиксен (50-1200 мг/сут), #перфеназин** (4-24 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных атипсихотических средств на период не более 3-х месяцев.
Необходимо тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и при отсутствии клинического улучшения приём антипсихотического средства необходимо прекратить.
Перициазин** является традиционным антипсихотическим средством, применяемым для коррекции «неспецифической агрессивности» различного генеза, в том числе «психопатической агрессивности». Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10-30 мг/сутки.
В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х г.г.), подтверждающих безопасность перициазина**, возможностью развития экстрапирамидных осложнений перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с расстройством личности.
Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4-5 мгсут).
Учитывая выраженность побочных эффектов, усугубление депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с расстройствами личности не может являться препаратом первой линии.
Более целесообразным является применение «атипичных» антипсихотических средств. Для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения рекомендуется назначение #кветиапина** (300-600 мг/сут), #рисперидона** (4-8 мг/сут), #сертиндола** (12-24 мг/сут), #сульпирида** (50-1600 мг/сут), #сультоприда (50-1600 мг/сут), #амисульприда (50-1200 мг/сут), #зуклопентиксола** (10-100 мг/сут), #флупентиксола** (3-40 мг/сут).
При тревоге, гневливости, импульсивности, агрессивности у лиц с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #оланзапина** (2,5-7 мг/сутки).
Сведения о влиянии #оланзапина** на депрессивную симптоматику у лиц с пограничным расстройством личности носят противоречивый характер, поэтому его применение при преобладании в клинической картине депрессивных расстройств не рекомендуется.
Другим атипичным антипсихотическим средством, которое рекомендуется для купирования агрессивности, враждебности и ажитации у лиц с пограничным расстройством личности является #арипипразол (15 мг/сутки).
При выраженной импульсивности, агрессивном поведении, суицидальных тенденциях рекомендуется назначение #клозапина (25-550 мг/сут).
В связи с риском развития серьезных осложнений (агранулоцитоз) #клозапин не может являться препаратом первой линии и назначается только при отсутствии эффекта от других препаратов.
Для купирования депрессивно-тревожных расстройств, импульсивности у пациентов с пограничным расстройством личности не рекомендуется назначение #зипраcидона.
Противоэпилептические препараты.
Для уменьшения импульсивности, агрессивности, раздражительности и аффективной лабильности у пациентов с пограничным расстройством личности, рекомендуется назначение #ламотриджина в дозировке от 50 до 200 мг/сутки.
При эмоциональной неустойчивости, агрессивности у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #топирамата** в суточной дозе 50-250 мг.
Применение карбамазепина** для лечения расстройств личности не рекомендуется, в связи с отсутствием достоверных клинических исследований. В единственном исследовании не выявлено его эффективности по сравнению с плацебо.
Антидепрессанты
При СРЛ с коморбидными депрессиями, фазовых расстройствах, связанных с аффективным дисбалансом для купирования гневливости, тревоги, депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** – 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** – 50-250 мг/сут,), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин – 50-300 мг/сут, эсциталопрам – 10-20 мг/сут., флуоксетин** — 20-60 мг.), других антидепрессантов (пипофезин** – 50-400 мг/сут, тразодон – 75-300 мг/сут, пирлиндол – 50-400 мг/сут, дулоксетин – 60-120 мг/сут, венлафаксин – 75-375 мг/сут, милнаципран – 100-250 мг/сут, миртазапин — 30-45 мг/сут, агомелатин** — 25-50 мг/сут).
Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве личности связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным.
Из других препаратов группы СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение циталопрама (20-60 мг/сутки) или сертралина** (50-150 мг/сутки).
Помимо СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг.
