Про психологическое (патопсихологическое) тестирование в психиатрической клинике, и не только об этом Пост на…

Про психологическое (патопсихологическое) тестирование в психиатрической клинике, и не только об этом
Пост на эту тему опубликовал врач-психиатр Алексей Прибытков.

Своей врачебной и просветительской деятельностью Алексей Александрович Прибытков опровергает известный стереотип, согласно которому психиатрия и психотерапия страшно далеки от доказательной медицины. На наш взгляд, написанные им научно-популярные (для врачей и пациентов) будут полезны многим практикующим психиатрам.
Читайте его пост:

Ситуация на приеме
Молодой человек, 19 лет. Около года отчетливые проявления депрессии. Через несколько месяцев после развития симптомов обращается к психиатру. Назначен эсциталопрам 10 мг (разумный вариант https://vk.cc/csnMpM ) и ламотриджин 100 мг (непонятно на основании чего).
[ Примечание: ламотриджин https://vk.cc/csnMxg
— препарат с доказанной эффективностью, но по мнению автора в данном случае не было чётких показаний к его применению].

До настоящего времени результата терапии нет, состояние с ухудшением, тяжесть депрессии нарастает, хотя доза эсциталопрама уже увеличена до максимальной (20 мг).

Для уточнения диагноза врач направляет на патопсихологическую диагностику — набор «тестов» на особенности мышления, эмоций, воли, которые проводит психолог. Заключение: «шизофренический патопсихологический симптомокомплекс»

После этого заключения врач уточняет о наличии «голосов» (галлюцинаций), получает отрицательный ответ, но говорит (со слов пациента, заключения не видел) о «вялотекущей шизофрении» и назначает 10 мг оланзапина.

Результат применения оланзапина: депрессия без изменений, выраженная сонливость, набор веса + 20 кг за несколько месяцев.

Случай на самом деле не столь прост для диагностики, и я не уверен в окончательном диагнозе. Но твердо скажу, что ни одного критерия шизофрении нет, зато присутствуют две важные детали из-за которых захотелось описать.

1⃣ Лет 15-20 назад мой приятель с гордостью говорил, что у них в больнице психологи не просто описывают результаты тестов, а обязательно выводят «патопсихологический синдром» и таким образом помогают врачам с диагнозом. Прошли годы, ситуация не изменилась.

Помогает ли патопсихологическое исследование уточнить диагноз? Реальность в том, что диагноз – клиническое понятие, и в его критериях НЕТ патопсихологических тестов. Те методики, которые применяются для подобных заключений, разработаны 40-60 лет назад и не имеют научного обоснования. Не могут и не должны быть использованы для диагностики.

Уважаемые клинические психологи, это никоим образом не личный выпад против специальности, а критический взгляд на сложившийся подход к обучению и практике. Как среди врачей регулярно диагностируется несуществующая ВСД (вегето-сосудистая дистония) и вялотекущая шизофрения, так среди психологов – «шизофренический патопсихологический синдром». За такие исследования пациенты частных клиник платят деньги, но результата по умолчанию быть не может, а вред — вполне (ВСД и вялотекущая шизофрения — аналогично)

2⃣ При первом назначении эсциталопрама появился подъем настроения, «переоценил жизнь», «вернулся к учебе, устроился на работу», «помимо учебы работал 6 часов в день, мало ел, но практически не уставал», «было отличное настроение и ощущение, что жизнь налаживается», со слов мамы «никогда не видела его в таком хорошем настроении».

Подъем продолжался 1,5 месяца и вновь депрессия. Типичное описание гипомании, спровоцированной приемом антидепрессанта. Очень подозрительно на биполярное аффективное расстройство. Но этот эпизод полностью проигнорирован. Ламотриджин назначен до развития такого состояния (и не эффективен в мании, но может быть при БАР), доза его слишком низкая.

Предложил нарастить ламотриджин до 200 мг, отменить эсциталопрам, дополнительно луразидон (рекомендован при депрессии в рамках БАР).

О чем история? Для диагноза нужно не патопсихологическое исследование (не имеет оснований), а клинический анализ симптомов. Назначение препаратов должно быть обосновано клинически, дозы – соответствовать рекомендациям. Да, в сложных случаях есть вероятность ошибиться, но «диагнозы от балды и назначения с потолка» — это не вариант

PS: не путаем клинические шкалы/ опросники, прошедшие валидацию, и «традиционное» (глубоко устаревшее) патопсихологическое исследование о котором речь

PPS: мне тоже больно было осознавать, что 80% информации, полученной в институте и ординатуре не применимо в жизни и наносит вред. Но когда осознал — появились перспективы (ремарка для психологов)
Источник: канал Алексея Прибыткова
https://vk.cc/cjWMw0

Из комментариев под постом Алексея Александровича:

Надя Н.
Очень удивили, что патопсихологические тесты такие старые, не знала.
Алексей Прибытков
Я тщательно не анализировал, но скорее преуменьшил, т.е. они ещё старше (часть, как минимум)
Например, руководство Рубинштейн С. Я. «Экспериментальные методики патопсихологии» датировано 1970 годом (более 50 лет). И это не год создания, разработка получается ещё раньше происходила.
Да, потом переиздавались, но идеи сохранялись, какой-то привязки к новым научным данным не происходило.
В общем, устарело жесточайшим образом

Виктория:
Очень интересно🤔 Я клинический психолог. Нас при патопсихологической диагностике учили писать то, что мы видим с конкретными примерами, цифрами, подробным описанием что за тест и для чего, а не впихивать в рамки симптомокомплекса. Лекции у нас вёл врач психотерапевт, и это звучало так:»врач выдвигает гипотезы, пишите максимально подробно все что видите, и взаимодействуйте с ним».
Алексей Прибытков
Задайте себе вопрос: откуда эти цифры и о чем говорят примеры?
На основании чего мы будем как-то интерпретировать эти примеры и что они дадут?
Откуда взялся сам тест и стимульный материал и как он соответствует текущим подходам к диагностике?
Где исследования, которые показывают целесообразность этих тестов?

Екатерина М.
Ожидаемо, невозможно остаться в стороне и не вставить ремарку.
1.Ставить диагноз на основании заключения экспериментально-психологического исследования (ЭПИ) неверно, однозначно.
2.Помогает ли ЭПИ уточнить диагноз? Да! ключевое «уточнить», так как: а. Задачи ЭПИ не только дифференциальная диагностика (психологическая), но и функциональная и, что важно, диагностика структуры и степени дефекта. б.Дефекта чего? Дефекта высших психических функций (например, на что пациент опирается в обобщении, каким образом (причины и процесс) происходит нарушение памяти) , плюс описание индивидуально-личностных характеристик. То есть, мы исследуем каким образом осуществляется деятельность психических процессов и указываем, как было отмечено выше, примеры.
3.Да, практика проведения ЭПИ не печальная, а ужасная. Да, в коммерческих целях назначают посетителям клиник; да, заключения выглядят как «Энциклопедия обо мне», из которой никому ничего не понятно, кроме того, что «это очень серьезно».
И похоже, мы снова упираемся в компетентность и врачей, и коллег клинических психологов.
Алексей Прибытков
Вот вы утверждаете, что ЭПИ — это «диагностика структуры и степени дефекта»
ОК. Хотя бы одно качественное и современное исследование, которое показывает, что это так, что степень дефекта (кстати, как понять это словосочетание?) можно уточнить с помощью ЭПИ?..или приведите современные клинические рекомендации по диагностике (не из РФ), где ЭПИ рекомендованы для уточнения диагноза

Ефим Г.
Ну наконец-то! Очень сложно бывает объяснить коллегам-психиатрам, что ЭПИ бесполезно для постановки диагноза. Клиническим психологам — и вовсе практически невозможно. Думаю, оно существует лишь потому, что для госок это способ хоть как-то объективизироввть результаты работы клинических психологов (финансового-то нет), а для частных — источник бесплатных денег.

Kris T.
Знаете, что поразительно? Я состояла в группе поддержки людей с Бар(также там есть шар, прл), почти каждый сдавал эти чудо псих тесты при их стоимости в 5-7 тысяч были не раз случаи, когда рекомендовали пройти тестирование ещё раз для подтверждения🤦🏼‍♀Мне тоже как-то его назначили, а я всеми силами искала док мед психиатров,зная, что у меня нет бар. Самое эпичное было тогда, когда «самый лучший психиатр города» …назначила мне это исследование+анализ на литий, чтобы подтвердить диагноз+забыла «прикрыть» эсцитолопрам(я реально сходила с ума в истериках и суи мыслях,которые мне несвойственны и появились именно при заходе на ад, что естественно без прикрытия).
Алексей Прибытков
Очень грустная история
Понимаю, что любой врач может допустить ошибку, но «анализ на литий для подтверждения диагноза» — это явный признак непрофессионализма
А вот, кстати, «прикрытие» эсциталопрама не всегда необходимо, это не показатель «плохого доктора»

Дмитрий Т.
Складывается впечатление, что доктор (не только, кстати, автор блога) в принципе не понимает для чего нужно патопсихологическое исследование психологом и по привычке, не прочитав содержание описательной части, посмотрев в конец и увидев выявленные признаки ППСК, сразу делает вывод.
Вполне допускаю, что опыт конкретного специалиста в общении с не очень сведущим медицинским психологом и негативный, но так детально описывать психиатрическую составляющую и хаять клинпсихолога, не приводя ничего из его описания, а ограничиваясь лишь выводом — такое себе для человека, позирующего себя специалистом.
Алексей Прибытков
Складывается впечатление, что вы зашли не прочитав вообще ничего из того, что я написал (особенно в комментариях)
Давайте простой запрос:
— приведите мне исследование современное и качественное, которое показывает целесообразность патопсихологического исследования
— приведите клинические рекомендации (не российские) в которых указано патопсихологическое исследование как способ уточнения состояния пациента
Я никого не хаю лично. Лишь говорю, что патопсихологическое исследование устарело в принципе и совершенно не соответствует современным принципам диагностики. Докажите обратное, если сможете. В качестве аргументов принимаю качественные исследования и надежные клинические рекомендации.

StrelinaA
Особенно смешно, точнее грустно, когда психиатры просят оценить степень эмоционально-волевого дефекта. Говорю, как мед.психолог, работающий в ПНД. Как они себе представляют, чем я буду измерять этот дефект, чтоб прям его степень (!) указать 🤦‍♀ В целом, патопсихологическое исследование — это не только тесты, но и клиническое наблюдение пациента в процессе деятельности плюс беседа, на которую у психолога зачастую больше времени, чем у врача на амбулаторном приеме в ПНД. И иногда в беседе всплывают вещи, которые врач пропустил. Это скорее недостатки или пережитки системы. А вот в частных клиниках, где у врача больше времени на приём и беседу, непонятно зачем направляют на психодиагностику 🤷‍♀
Вообще, по опыту работы в ПНД часто возникает ощущение, что ЭПИ нужно только для галочки — врачу чтоб соблюсти стандарты (в которых, к слову, прописана патопсихологическая диагностика, я имею в виду утвержденные российские стандарты оказания психиатрической помощи) или чтобы перестраховаться, бюро МСЭ и прочим комиссиям для галочки — но точно не пациенту. Просто жаль становится пациентов, особенно пожилых или иногородних, которые вынуждены ждать очередь и дополнительно идти в ПНД ради ЭПИ. Вплоть до того, что направляют тяжелых пациентов, дементных, родственники кое-как их приводят, только ради того, чтобы психолог две минуты на него посмотрел и написал «не доступен продуктивному контакту, проведение ППИ не представляется возможным» 🙁

https://vk.cc/csnLDx

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Алексей Прибытков. ДЛЯ ЧЕГО МОГУТ ПРИГОДИТЬСЯ ТЕСТЫ В ПСИХИАТРИИ?..Нет тестов, дающих готовый диагноз.
https://vk.com/wall-136637198_95654

«Тест Роршаха» и другие проективные психологические тесты.
Психологи продолжают пользоваться проективными тестами, хотя в научных исследованиях многократно показывалась что это — туфта.
Проективные тесты основаны на никем не доказанном предположении о том, что при интерпретации бессодержательных визуальных стимулов (кляксы) или при выполнении неопределенного задания (нарисовать человека или животное, или выбрать одну из трёх фигур) испытуемый якобы обязательно проявит свои черты характера.
Ведь этих тестах нет чётких критериев оценки действий испытуемого. Поэтому при расшифровке результатов подобных тестов велика субъективная составляющая. Если говорить прямо – то свой вердикт при расшифровке подобных тестов психолог (из-за своей некомпетентности продолжающий пользоваться подобными инструментами психодиагностики) формирует от «ветра головы своея».
Подробности
https://vk.com/wall-32482446_181357

Вялотекущая шизофрения. Концепция о существовании вялотекущей шизофрении до сих пор оказывает пагубное воздействие на врачей и пациентов в России.
https://vk.com/wall-136637198_119346

Вегето-сосудистая дистония. Какие заболевания скрываются за этим псевдодиагнозом?
https://vk.com/wall-136637198_89610

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) — самый фейковый диагноз в СНГ. Видео из Бара доказательной медицины врача Никиты Жукова… России в медицинских вузах студентов до сих пор учат о реальности данного диагноза.
https://vk.com/wall-136637198_109678

Алексей Прибытков: «И сидел бы я, пуская слюни на галоперидоле, вместо учебы в медицинском институте» — популяризатор доказательной медицины высказался о своей возможной печальной участи, если бы мама отвела его к психиатру «старой школы».
https://vk.com/wall-136637198_119838

#психиатрия #психология

В качестве иллюстрации: фотография взята не из психиатрической, а из неврологической клиники. Фото взято из презентации «Медицинский психолог в неврологическом отделении»
https://gb5kirov.ru/foto/medicinskij-psiholog-v-nevrologicheskom-otdelenii.html