Особенности лекарственного обеспечения в регионах России Финансовые возможности регионов сильно различаются. В 2021 г….

Особенности лекарственного обеспечения в регионах России
Финансовые возможности регионов сильно различаются. В 2021 г. в Санкт-Петербурге объем финансирования региональной льготы в части лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями был больше в 36,6 раза, чем на Алтае. В Северной столице было выделено 23 373 рубля на пациента, в Алтайском крае – всего 1390. Об этом — в материале фонда «Вместе против рака».
Некоторые лекарства в России положены некоторым категориям пациентов бесплатно или за полцены. Но если человек хочет понять, на что имеет право, ему очень надо разобраться в многочисленных списках, приказах, положениях и федеральных законах очень сложно. В этой статье от фонда «Вместе против рака» доступно объясняют, как всё-таки устроена система льготного обеспечения лекарствами и с чего начать, чтобы разобраться в своих правах.

Амбулаторная льгота: как в регионах организовано лекарственное обеспечение
Обеспечение пациентов лекарственными препаратами в амбулаторных условиях в России по общему правилу не осуществляется. Но граждане определенных категорий имеют возможность получать лекарства бесплатно или со скидкой. Какие механизмы работают на региональном уровне, как финансовые возможности субъектов РФ влияют на гарантии лекобеспечения и почему пациенты обращаются в суд?

Кому положено
Основными каналами амбулаторного лекарственного обеспечения являются региональная и федеральная льготы (см. таблицу).
На региональном уровне льготное лекарственное обеспечение реализуется двумя путями: так называемая «региональная льгота» и отличные от нее дополнительные механизмы.

Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – постановление №890) содержит перечни групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей бесплатно либо с 50-процентной скидкой.

Бесплатные препараты полагаются, в частности, участникам Великой Отечественной войны, инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 18 лет. Среди категорий заболеваний, к примеру: онкологические и гематологические, гемобластозы, цитопения, наследственные гемопатии, лучевая болезнь, ревматизм и ревматоидный артрит, диабет.

Для каждой группы населения и категории заболеваний установлен объем лекарственного обеспечения. Например, «все лекарственные средства» или лекарственные средства определенной фармакологической группы (антибиотики, ферменты, антикоагулянты и т. п.).

В перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен, включены, например, пенсионеры, получающие пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах, работающие инвалиды II группы, инвалиды III группы, признанные безработными.

Как формируют списки лекарств
Список лекарственных препаратов для льготников каждый субъект РФ опредеяет самостоятельно в ТПГГ — см. Ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В то время как постановление №890 гарантирует бесплатное обеспечение некоторых категорий пациентов (например, онкологических) всеми лекарственными средствами, регионы уполномочены формировать списки конкретных лекарств.
Каких-либо ограничений по фармакологическим группам, формам и другим характеристикам лекарств в законе нет.
Однако медработникам запрещено оформлять рецепты на препараты, которые в соответствии с инструкцией предназначены для применения только в медицинских организациях. См.П. 7 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 24.11.2021 №1094н.

В разделе 7 программы госгарантий содержится требование о том, что территориальные перечни должны включать препараты в объеме не меньшем, чем в перечне ЖНВЛП (за исключением препаратов, используемых только в стационарных условиях). В связи с этим в ТПГГ ряда регионов (Московской, Тюменской, Астраханской областей, Ставропольского края и др.) из перечней льготных лекарств исключены препараты, используемые только в стационарных условиях согласно инструкциям по применению (например, лиофилизаты для приготовления раствора для внутривенного введения). А ТПГГ других регионов, в частности Тверской и Новосибирской областей, Пермского и Красноярского краев, таких исключений не содержат.

В то же время решение о включении или невключении лекарственного препарата в ТПГГ не может зависеть лишь от желания региона: с 2021 года перечень лекарств, отпускаемых населению в соответствии с постановлением №890, должен быть сформирован в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем ЖНВЛП.
Вокруг ЖНВЛП
Территориальные списки лекарств существенно различаются, поскольку какие-либо иные ориентиры, помимо перечня ЖНВЛП, отсутствуют.

Часть регионов строго придерживается ЖНВЛП, что соответствует закону. Среди них Татарстан, Иркутская область, Алтайский край. При этом остаются регионы (например, Омская область), сформировавшие перечни, которые не включают некоторые лекарственные препараты из списка ЖНВЛП.

Субъекты, которые включают в региональные перечни препараты сверх списка ЖНВЛП, используют различные подходы. Так, Ленинградская, Костромская, Липецкая, Владимирская области, Ямало-Ненецкий автономный округ, Республика Башкортостан формируют для таких препаратов отдельный перечень в ТПГГ. Тверская, Белгородская, Воронежская области, республики Чувашия и Дагестан, Санкт-Петербург имплементируют препараты сверх ЖНВЛП в общий региональный перечень.

Некоторые регионы препараты сверх перечня ЖНВЛП включают в иные списки, предусматриваемые в рамках ТПГГ: например, для лекарственного обеспечения лиц с определенным видом заболеваний. В частности, так сделано в Республике Карелии в отношении поименованных в постановлении №890 заболеваний (диабета, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, злокачественных новообразований (ЗНО), туберкулеза, психических расстройств и др.) – для каждого вида состояний отдельные перечни.

Наконец, препараты сверх перечня ЖНВЛП, полагающиеся пациентам в рамках региональной льготы, могут оказаться в ином, отличном от ТПГГ, нормативном правовом акте. Например, постановление Правительства Москвы от 12.03.2019 №177-ПП «О гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями» для определенных категорий онкопациентов (региональных льготников по постановлению №890) сформировало список шире перечня ЖНВЛП.

Важно отметить, что льготники подлежат обеспечению лекарственными препаратами и сверх перечней, сформированных в ТПГГ: по медицинским показаниям, при необходимости замены препарата, включенного в перечень, из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. В таких случаях рецепт на основании решения врачебной комиссии.

Особые случаи
В ряде субъектов также реализуются программы льготного лекобеспечения пациентов в амбулаторных условиях, отличные от региональной льготы.

Если нормативной основой региональной льготы является постановление №890, принятое федеральным правительством, то иные механизмы регионального лекобеспечения регламентируются целиком и полностью актами субъектов РФ. В них содержатся в том числе перечни пациентов-льготополучателей и положенных им лекарственных препаратов, механизмы предоставления препаратов и источники финансирования.

В качестве примера возьмем систему дополнительного лекарственного обеспечения граждан, страдающих онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в городе Москве (ЗНО молочной железы, предстательной железы, бронхов и легкого, колоректальный рак и др.), – так называемую Источником финансирования являются средства регионального бюджета.

Для получения препаратов должны быть соблюдены в совокупности следующие условия:

препараты должны быть предусмотрены схемой лечения пациента, определенной в соответствии с медицинской методологией лечения онкологического заболевания, разработанной на основании федеральных клинических рекомендаций и одобренной сообществом московских онкологов;
препараты должны быть включены в утвержденный постановлением №177-ПП перечень.
При этом правовой статус московских медицинских методологий представляется сомнительным, равно как и оказание медицинской помощи на их основе. В ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обозначен довольно узкий круг актов, в соответствии с которыми организуется и оказывается медицинская помощь. Это положения об организации оказания медпомощи, порядки оказания медпомощи, клинические рекомендации, стандарты медпомощи. Медицинские методологии не упоминаются в базовом законе о здравоохранении, и их использование врачами не согласуется с положениями федерального законодательства.

«Московский» перечень на данный момент содержит 91 наименование – это ряд препаратов, входящих в список ЖНВЛП, а также некоторые препараты сверх него. Однако в «московский» перечень не вошла часть препаратов из списка ЖНВЛП: апалутамид, кабозантиниб, дурвалумаб, талазопариб, филграстим, эмпэгфилграстим. Все они зарегистрированы на территории Российской Федерации и включены в соответствующие клинические рекомендации.

Препараты, не вошедшие в перечень, могут быть назначены пациентам решением городского онкологического консилиума.
Деятельность городского онкоконсилиума урегулирована приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 16.11.2020 №1307 «Об организации Городского консилиума по профилю “онкология” при оказании медицинской помощи взрослому населению города Москвы».

Логичен вывод о том, что подход к лечению онкологических пациентов в Москве неодинаков и зависит от локализации опухоли, поскольку пациенты с заболеваниями из числа 10 ЗНО не могут без преодоления дополнительных препятствий получить лечение препаратом, не включенным в перечень.
Заметим, что постановление №177-ПП, хотя и содержит в названии фразу «о гарантиях дополнительного лекарственного обеспечения», по сути, устанавливает не дополнительный, а основной и единственный порядок лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями, преобладающими в структуре заболеваемости в Москве.

Неравенство регионов
В большинстве регионов отсутствуют нормативные правовые акты, которые регламентируют порядок определения объема финансирования лекобеспечения амбулаторных пациентов. Практика показывает, что при формировании и распределении объемов финансирования реальная потребность остается неучтенной. Но главная проблема сегодня – возможности регионов сильно различаются на фоне общего дефицита финансирования.

К примеру, в 2021 году количество пациентов с онкологическими заболеваниями в Санкт-Петербурге и Алтайском крае отличалось в 2,2 раза: 175 414 и 80 573 соответственно. При этом в Санкт-Петербурге объем финансирования региональной льготы в части лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями был больше в 36,6 раза. В Северной столице было выделено 23 373 «рубля на пациента», в Алтайском крае – всего 1390.

Дефицит средств в региональных бюджетах – одна из причин того, что только за 2022 год российские суды удовлетворили порядка 3,8 тыс. исковых заявлений граждан, которым уполномоченные органы отказались предоставить лекарственные препараты по льготе
( https://www.youtube.com/watch?v=FRZ2b2yRZHQ ).
Самые распространенные причины отказа: недостаточность финансов, отсутствие препарата в перечне ЖНВЛП или в документах, в соответствии с которыми оказывается медпомощь (например, в стандартах медпомощи), дефекты оформления медицинской документации, отсутствие у препарата госрегистрации. А также отказ гражданина от получения лекарств по федеральной льготе в пользу ежемесячной денежной выплаты.

Последнее – «задвоенность» федеральной и региональной льгот – существенная проблема, увеличивающая нагрузку на региональные бюджеты. Дело в том, что в некоторых случаях пациент может одновременно претендовать как на получение государственной социальной помощи в рамках федеральной льготы (например, являясь инвалидом), так и на получение лекарственных препаратов в рамках региональной льготы (например, имея онкологическое заболевание). При отказе от использования федеральной льготы в обмен на ежемесячную денежную выплату у пациента сохраняется право на получение препарата за счет средств регионального бюджета. По этой причине сейчас на разных площадках обсуждается вопрос отмены региональной льготы для тех пациентов, которые отказались от получения препаратов за счет федерального бюджета.

В ситуации, когда остро стоит вопрос доступности амбулаторного лекарственного обеспечения, по-видимому, необходимо искать альтернативные пути организации предоставления лекарств пациенту – в том числе через реализацию моделей бюджетоэффективных закупок, т. е. механизмов риск-шеринга (разделения рисков финансового характера или рисков недостижения ожидаемого терапевтического результата) или системы лекарственного страхования, предполагающего частичное или полное возмещение стоимости лекарственных препаратов при покупке их в аптеке.
https://protiv-raka.ru/analytics/ambulatornaya-lgota-kak-v-regionah-organizovano-lekarstvennoe-obespechenie/

Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:

Что нужно знать онкопациентам, чтобы через суд получать положенные лекарства.
Признана незаконной практика, когда уполномоченная (по госконтракту с региональным минздравом) фарморганизация направляет в адрес медучреждения письмо с требованием отозвать выписанный рецепт. Суды встают на сторону онкопациентов, но — никто не вернёт упущенное для лечения время.
https://vk.com/wall-136637198_106699