ЛЕЧЕНИЕ КПТСР: ПЕРЕРАБОТКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВОСПОМИНАНИЙ
Фаза 2 сфокусирована на безопасной, результативной идентификации травматических воспоминаний и связанных с ними реакций,
пациентом, путем постепенно развивающегося и последовательного автобиографического повествования и определения связанных
с ним эмоциональных реакций. Нарративное восстановление воспоминаний нужно спланировать и структурировать. Это поможет пациенту не только справляться с травматическими воспоминаниями
и эмоциями, но и поможет развивать последовательную историю
жизни. Она должна включать в себя личные успехи и достижения,
а также психологические травмы и их последствия, включая упадок сил. Пациентов следует поощрять проявлять эмоции, связанные с травматическим опытом и отношениями. Другими словами,
необходимо ассоциировать или переассоциировать, а не диссоциировать и избегать своих реакций. Таким образом, пациент должен прочувствовать, а не отстраниться от воздействия прошлого травматического опыта, которое он оказывал и продолжает оказывать.
Это также поможет понять и принять свои реакции, связанные
с травмой. При лечении КПТСР основные эмоции не ограничиваются тревогой или страхом, как это часто бывает при лечении
ПТСР, при котором другие эмоции считаются вторичными. Горе
и скорбь, также как и стыд, вина, презрение и ненависть к себе,
отвращение, разочарование и ярость, — часто основные эмоции.
Кроме того, пациент может предпринять конкретные действия,
чтобы урегулировать отношения с обидчиками или окружающими,
например, путем разглашения и обсуждения, установления границ,
отделения или воссоединения, после того, как его осознание и понимание улучшатся и он обретет навыки межличностного общения
и саморегуляции. Для решения этих и других вопросов были разработаны различные стратегии и подходы к переработке травматических воспоминаний.
Некоторые модели лечения не предполагают переработки травматических воспоминаний на второй фазе. Вместо этого они сфокусированы на повышении способности пациентов к саморегуляции в их текущей жизни без нарративного восстановления травматических воспоминаний. Эти методы терапии явно связывают переработку текущего стрессового или эмоционально сложного опыта с чувством дистресса и беспомощности. Это впоследствии может привести к избеганию травматических воспоминаний. В таких методах работы с воспоминаниями внимание сосредоточено на том, чтобы помочь пациенту в восстановлении и переработке воспоминаний и связанных с ними эмоций по усмотрению самого пациента. Это поможет исключить посттравматическое избегание или подавление воспоминаний благодаря развитию способности к саморегуляции при переработке воспоминаний [Ford, 2018; Ford, Courtois, Steele, van der Hart, & Nijenhuis, 2005]. Восстановление воспоминаний — не обязательный, а только рекомендуемый компонент лечения. Эти возможности саморегуляции может задействовать как пациент, так и терапевт, если и когда травматические воспоминания вызывают беспокойство или если пациент захочет рассказать свою историю в ходе терапии.
В других моделях лечения, в частности, не предусмотрено воспоминание травматического опыта на второй фазе. А вместо этого
внимание сосредоточено на укреплении способности пациентов
самостоятельно эффективно исследовать весь спектр прошлых
и недавних воспоминаний. Фаза 2 может включать автобиографическую “нарративную реконструкцию истории жизни”. Это поможет пациенту почувствовать себя хозяином своей жизни, обрести
власть над своими воспоминаниями, прежде всего в отношении
всего спектра жизненного опыта. Это хорошая подготовка к систематической переработке и восстановлению травматических воспоминаний в нарративной форме. Эти подходы
также включают непрерывное укрепление навыков эмоциональной
и межличностной саморегуляции, еще до формальной нарратив-
ной реконструкции травматических воспоминаний .
Цель нарративной реконструкции — восстановление как чувства
власти пациента над собственными воспоминаниями [Harvey,
1996], так и фактической способности вспоминать травматический
опыт, используя возможности эпизодической/декларативной памяти (которые могли быть нарушены в результате комплексной
травмы) [ Ford, 2018]. Эти процессы часто помогают получить более интегрированные и связные воспоминания о травмирующих
обстоятельствах и повышают способности пациента переносить их
без автоматической и неконтролируемой реактивности или отключения.
Альтернативный подход для реконструкции воспоминаний талъная нарративная переработка воспоминаний. Метод включает: десенсибилизацию, флудинг, нарративную реконструкцию, когнитивное переструктурирование или эксперименты. При проведении терапии
нарративной переработки воспоминаний пациент должен в письменной, образной или вербальной форме описать конкретное травматическое воспоминание как можно ярче от первого лица (т.е. как будто это происходит в настоящем). Терапия нарративной переработки воспоминаний нужна, чтобы исключить избегание травматических воспоминаний, основанных на тревоге. Это даст пациенту чувство самостоятельности и уверенности при воспоминании травматического опыта, а также заменит прежние чувства, когда эти
воспоминания были невыносимыми и неконтролируемыми, если
они спонтанно всплывали каким-то образом [ Ford, 2018]. Кроме
намеренного пересказа части или всего травматического воспоминания при нарративной переработке воспоминаний может происходить терапевтическое воздействие. Такое воздействие поможет пациенту безопасно переносить сигналы и ситуации, которые вызваны воспоминаниями о прошлых травматических событиях, без
повторного переживания или декомпенсации. Цель состоит в том,
чтобы пациент намеренно определял и управлял реакциями, использовал различные стратегии, которым он научился, а не избегал
травматических сигналов и напоминаний в повседневной жизни.
Ни один подход к переработке воспоминаний не был валидирован
для пациентов с КПТСР. Каждая из моделей психотерапии, которые
описаны в главе 2, продемонстрировала многообещающие результаты у пациентов с историей комплексной травмы и некоторыми
симптомами КПТСР. Однако для каждого отдельного пациента необходима тщательная адаптация. Только так можно безопасно и эффективно устранитьсимптомы КПТСР. Поэтому переработку воспоминаний о травме же следует использовать в процессе терапии, но тщательно адаптировать и дозировать, в соответствии с потребностями и возможностями конкретного пациента. Подходы эмоциональной и физической саморегуляции, нарративной переработки воспоминаний можно использовать в дополнение (или в качестве альтернативы или подготовки) к работе с травматическими воспоминаниями на основе экспозиции [Ford, 2018].
На протяжении фазы 2 необходимо тщательно контролировать
и помогать пациенту поддерживать адекватный уровень функционирования в соответствии с прошлым и текущим образом жизни и обстоятельствами. Терапия ни в коем случае не должна изменить образ жизни пациента или взгляды пациента на жизнь. Он не
должен считать себя лишенным личностных качеств или необратимо поврежденным. В качестве основы для фазы 2 терапевт должен
сопереживать и проявлять уважение к жизнестойкости и адаптивным способностям, которые проявляются в симптомах пациента. Тогда пациент начнет испытывать гордость и чувство уверенности
в себе, а не стыд и неудачу.
