ОПЫТ ОТНОШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С КОМПЛЕКСНЫМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ (КПТСР)
В истории людей с КПТСР обычно есть множество повторяющихся
случаев жестокого обращения и пренебрежения, которые начинаются
в семье и обычно исходят от родителей или других основных опекунов/
сиделок. Это может распространяться на родственников и за пределы
семьи. Такое отношение может исходить и от других людей, известных
ребенку, которые тем или иным образом находятся в доверительных
отношениях с ребенком (например, учителя, тренеры, священнослужители, терапевты, начальники и вышестоящие лица). Из-за этого семейного и реляционного контекста анализировать и перерабатывать эти переживания чрезвычайно трудно, поскольку это не типичные безопасные условия, а эпизодический акт насилия. Часто такое хронически жестокое и/или пренебрежительное окружение сочетает в себе различные и кумулятивные комбинации эмоционального, физического и сексуального насилия, злоупотребления родителями психоактивными веществами, домашнего насилия со стороны родителя или родителей с психическими заболеваниями, другими нарушениями или ограничениями (включая их опыт неразрешенных травм и потерь); а также оно связано с потерей родителя в результате смерти, разлуки и развода, прямого отказа от ребенка и уголовного заключения. Была обнаружена связь между количеством видов жестокого обращения, перенесенного в детстве, с более поздними нейробиологическими, психологическими
и медицинскими последствиями [Edwards et al., 2003].
Этот процесс также зависит от множества факторов, включая сопротивляемость, продолжительность, ход развития и т.д. В недавних исследованиях было признано сильное влияние эмоционального насилия (включая такие формы, как постоянная антипатия, издевательства, деградация, эмоциональное подавление и чрезмерная зависимость) и пренебрежения, которое может включать в себя неспособность обеспечить основные потребности (жилье, питание, гигиена, одежда, школьное образование), которые дополняет безразличие/отсутствие реакции и незащищенность ребенка [Hopper, Grossman, Spinazzola, & Zucker, 2019].
Многокатегорийная виктимизация в детстве, также известная как
поливиктимизация [ Turner, Finkelhor, & Ormrod, 2010], влечет за собой
важные последствия на восприятие детьми себя и своего мира, влияет
на их идентичность, самооценку, отношения с другими людьми и способность к близким отношениям. Если жестокое обращение и пренебрежение начинают происходить в раннем возрасте и продолжаются на протяжении большей части детства и подросткового возраста, особенно когда их совершают родители/попечители/сиделки, при этом такое обращение усиливается со временем, нет возможности убежать и нет помощи от других [Spinazzola et al., 2018], ребенок не может правильно понять и осмыслить это. В целом, люди, пережившие хроническое жестокое обращение, на очень глубоком уровне убеждены, что мир небезопасный, а окружающие — злые, опасные и не заслуживают доверия. В силу повторяющегося опыта жестокого обращения и пренебрежения они “убеждены”, что они каким-то образом виноваты и заслуживают как жестокого обращения, так и того, что на них не реагируют или их не защищают. Они чувствуют “до мозга костей”, что они плохие и каким-то образом очень дефектные. И бесполезно надеяться, что они будут в безопасности. Они никогда не должны показывать или раскрывать своей боли, так как их заклеймят, высмеют и бросят. Такие индивиды могут искать помощи у других людей.
Но одновременно с этим они часто ожидают, что им не помогут и что
они подвергнутся дальнейшему насилию и предательству со стороны человека (людей), к которому они обращаются. Такое отношение
может быть и к терапевту, и к другим специалистам (к сожалению,
они могли иметь такой опыт ранее). Э. Эриксон (Е.Н. Erikson) назвал
это базовым недоверием, которое может начаться очень рано в детстве
и будет служить проблемной основой для будущих задач развития
[ Erikson, 1950].
В последнее время благодаря теории Эриксона на основе информации о психологии развития (ранее известной как психопатология
развития, а теперь более уместно называть психотерапией травмы раз-
вития) удалось расширить понимание реляционных обстоятельств,
которые обычно предшествуют откровенному физическому, эмоциональному и/или сексуальному насилию в семье. Многочисленные исследователи, которые изучают характер раннего опыта привязанности между первичными опекунами/сиделками (обычно родителями) и маленькими детьми (до двух лет), обнаружили, что серьезно нарушенная привязанность и отсутствие безопасности, которое она вызывает, сами по себе могут быть травматичными для ребенка, если их не устранить или не лечить. Дж.Г. Аллен (J.G. Allen) и А.Н. Шор (A.N. Schore) назвали это травмой привязанности [ Allen, 2001; Schore, 2003а, 2003Ь].
Неблагоприятные события и переживания детства обычно вызывают сложности с моделями ранней привязанности между младенцами
и первичными сиделками, в которых они взаимодействуют на протяжении детства и подросткового возраста.
Британский психиатр Джон Боулби (John Bowlby) был первым,
кто разработал теорию привязанности [John Bowlby, 1969, 1980]. Он
изучил связи между сиделкой/опекуном/родителем и маленьким ребенком и определил, что качество таких связей очень важно для развития человека. Он отметил, что детям нужна стабильная и надежная сиделка, которая действительно считает их уникальными личностями, которая обучает их навыкам социального взаимодействия, эмоциональной идентификации и эмоциональной регуляции посредством корегуляции, а также успокаивает и защищает при чрезмерной стимуляции и угрозе/опасности. Боулби [Bowlby, 1969] ввел понятие, которое он назвал внутренняя рабочая модель (ВРМ).
Внутренняя рабочая модель — это описание когнитивных и эмоциональных представлений о себе и других, которые обычно возникают автоматически и бессознательно после того, как были усвоены в контексте опыта привязанности.
Они формируют основу для стиля отношений, межличностных отношений и поведения во взрослом возрасте. Было определено четыре основных стиля привязанности/ВРМ в детстве, каждый из которых имеет соответствующий стиль во взрослой жизни: 1) надежный; 2) тревожно-амбивалентный/сопротивляющийся; 3) неуверенно-боязливый/избегающий; и 4) неуверенно-дезорганизованный/дезориентированный.
Накопленные данные свидетельствуют о том, что у большинства детей,
которые подвергались хроническому насилию и пренебрежению, развивается один из неуверенных и/или дезорганизованных/дезориентированных стилей привязанности [Lyons-Ruth & Jacobovitz, 1999]. Это впоследствии влияет на их “я” (как в отношениях, так и вне их), а также на их ощущения и способность взаимодействовать с другими людьми. Сознательные и бессознательные убеждения, такие как: “Никто не заслуживает доверия”, “В жизни человек человеку волк”, “Каждый стремится получить свое”, “Чтобы чувствовать себя в безопасности, я должен контролировать ситуацию”, “Я чувствую себя отстраненным от окружающих”, “Никто меня не понимает”, “Мне никто не нужен”, “Я плохой” и “Я заслуживаю плохого отношения со стороны окружающих”, — влияют на качество взаимодействия и отношений индивида.
Когда взаимодействие в какой-то мере разочаровывает, эти убеждения усиливаются и могут стать “замкнутым кругом” ошибочных рассуждений. Это возникает из-за потребности ребенка защитить себя
в критически важных отношениях с основным опекуном/сиделкой/
родителем. Эти стили, как показали исследования, относительно стабильные в течение жизни, но их можно изменить в зависимости от индивидуальных факторов, таких как темперамент ребенка, генетическая предрасположенность, личная устойчивость и стиль восприятия; от контекстуальных факторов, таких как культура и сообщество; и от идиосинкразических жизненных событий и опыта. Примечательно, что эти ВРМ можно обновить благодаря новому опыту отношений с людьми (особенно с безопасным стилем привязанности), которые проявляют персонализированный интерес, чуткое и уважительное отношение. Именно из-за этого при лечении пациентов с опытом комплексной межличностной травмы очень важен характер отношений.
