ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВАМИ
В специальной литературе последних десятилетий отмечается, что в настоящее время происходит расширение круга препаратов, которыми злоупотребляют пациенты. Возникло злоупотребление снотворными, некоторыми психотропными препаратами, летучими наркотически действующими веществами (используется ацетон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные промышленные препараты, изготовленные на основе этих и им подобных летучих жидкостей преимущественно алифатического ряда, — различные синтетические клеи, растворители, очистители, средства выведения пятен, нитрокраски, лаки). Зависимость от лекарственных препаратов носит название — лекомания.
Привыкание чаще возникает к производным барбитуровой кислоты (барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий и др.).
Механизм действия барбитуратов. Принятые внутрь барбитураты всасываются в тонком кишечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками и метаболизируются в печени. Приблизительно 25% барбитуратов выделяется с мочой в неизменном виде, что существенно для диагностики барбитурового опьянения.
Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток, нарушая их функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротрансмиттер — ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие эффекты ГАМК. В процессе развития зависимости холинергическая функция усиливается, в то время как ситез ГАМК и ее связывание уменьшаются. В толерантности к барбитуратам играют роль как фармакодинамический, так и метаболический компоненты. Метаболический компонент заключается в индуцировании ферментов печени. Ткани становятся менее чувствительными к барбитуратам.
Барбитураты могут вызывать со временем повышение устойчивости мембран нервных клеток. В целом барбитураты оказывают тормозящее действие на ЦНС, что клинически проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксиолитическим и антиконвульсивным действием. Кроме того, встречается злоупотребление снотворными веществами небарбитурового ряда. Все эти средства объединяет одинаковая клиническая картина, возникающая в результате постоянного или периодически возобновляемого приема этих снотворных средств. Доза принимаемых медикаментов, как правило, превышает терапевтические. Злоупотребление снотворными часто наблюдается у алкоголиков, морфинистов и других наркоманов. Однако пристрастие к снотворным может возникнуть и у лиц со стойким нарушением сна, вынужденных длительное время прибегать к снотворным средствам. Велика опасность привыкания при затяжных невротических состояниях, когда снотворные используются не только для улучшения сна, но и как успокаивающие средства. В ряде случаев больные принимают не одно, а несколько снотворных. Постепенно дозы принимаемых препаратов растут, превышая первоначальные в несколько раз. Характерен внешний вид больных, злоупотребляющих снотворными: лицо одутловатое, гипомимичное, маскообразное, бледное; кожные покровы имеют землистый оттенок с многочисленными гнойничковыми высыпаниями, сальным налетом на коже, особенно на лбу, спинке носа. Им свойственны черты общего преждевременного постарения и различные трофические нарушения. У многих больных имеются шрамы после травм, самопорезов, трофических язв. Все повреждения заживают очень медленно; многие больные, даже молодого возраста, равнодушны к своему облику, выглядят неряшливыми, не заботятся о чистоте тела и одежды.
При приеме наркотической дозы снотворного пациенты производят впечатление людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной степени. На начальных этапах злоупотребления они беспричинно веселы, беззаботны, болтливы, многоречивы, назойливы, двигательно подвижны. Внимание их неустойчиво, они легко переходят с одной темы на другую, недостаточно критически оценивают происходящее вокруг них и собственное поведение. Их эмоциональные реакции, поведение не соответствуют ситуации, они испытывают жажду деятельности, но эта деятельность крайне непродуктивна; в опьянении настроение неустойчивое, благодушие может внезапно смениться недовольством или вспышкой гнева.
При объективном обследовании выявляются неврологические нарушения, выраженность которых зависит от степени опьянения: расстройство координации и речи, мышечная слабость. Движения становятся неточными, порывистыми, размашистыми. Мимика и жестикуляция утрированно экспрессивны. Нарушена координация движений. Характерны дрожание пальцев рук, неуверенность в походке, пошатывание при ходьбе, речь смазанная, невнятная, замедленная, иногда скандированная. Наблюдается опущение век, затруднение движения глазных яблок в сторону, расходящееся косоглазие. А при тяжелом опьянении — нарушение движения глазных яблок с полной неподвижностью взора и двустороннее опущение век. Зрачки широкие, фотореакции вялые или отсутствуют.
Рефлексы нарушены, снижается их величина, а также температура тела, отмечается угнетение безусловных вегетативных рефлексов, сухость во рту, тонкий коричневатый, спаенный с эпителием налет на спинке языка. В тяжелой интоксикации движения больного приобретают хаотический характер, речь становится бессвязной, а поведение непредсказуемым. Токсические дозы этих препаратов вызывают острое отравление, сопровождающееся расстройством сознания различной степени, от оглушения до комы.
В период абстиненции преобладает тревожно-угнетенный фон настроения, больные угрюмы, подавлены, раздражительны и беспокойны. При отказе в назначении требуемых средств они могут проявлять агрессию по отношению к врачу и медперсоналу. Они не находят себе места, неусидчивы, постоянно меняют позу. Отличительный признак, не встречающийся при других видах наркомании и токсикомании, — боли в суставах (коленных, локтевых, плечевых). Ощущаются и мышечные боли, сон и аппетит нарушены. Нарушен стул, нередко наблюдается понос. Возможна многократная рвота. В тяжелых случаях могут возникнуть психозы и судорожные припадки. При объективном обследовании выявляется расширение зрачков с вялой фотореакцией, недостаточность движения глазных яблок, мелкоразмашистое дрожание пальцев рук, головы, неточность при выполнении координационных проб, напряженность и кратковременное судорожное сведение икроножных мышц, подергивания лицевой и скелетной мускулатуры. Наблюдается гипергидроз и сальность кожных покровов. Сухожильные рефлексы снижены. Абстинентный синдром опасен своими осложнения-ми со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут привести к смертельному исходу.
Динамика злоупотребления снотворными весьма сходна с динамикой других токсикомании. В начальной стадии прием снотворных носит систематический характер, причем дозы увеличиваются в 3-4 раза, превышая терапевтические. Длительность начальной стадии болезни 6-8 месяцев. Следует отметить, что прием снотворных чаще всего происходит в дневное время, что уже свидетельствует о развитии токсикоманической привязанности. Больной стремится повторить прием препарата с тем, чтобы получить ощущение эйфории, приятного возбуждения, легкого наркоманического опьянения.
В хронической стадии, которая может развиться уже через полгода — год, толерантность резко возрастает и устанавливается на одном уровне. В хронической стадии заметно меняется характер опьянения, оно чаще носит злобно-тоскливый оттенок. Больные утрачивают количественный контроль за приемом препарата, что может привести к передозировке и вы-звать состояние отравления. Полностью в хронической стадии формируются синдромы психической и физической зависимости с выраженным состоянием абстиненции, которая может раз виться спустя сутки после прекращения приема вещества и достигает наивысшей интенсивности в течение 3-5 суток. С годами происходит заметное психическое снижение, что в конечном итоге приводит к формированию психоорганического синдрома, характеризующегося грубыми нарушениями памяти, интеллектуальным снижением, заметными нарушениями мышления. В далеко зашедших случаях наблюдаются еще более выраженные расстройства памяти, дизартрия, интеллектуальное снижение в сочетании с эйфорией и отсутствием критики. Как правило, грубо нарушается и социальная адаптация, больные теряют работу, часто семью, могут совершать правонарушения. Отмечается высокий уровень смертности у этой категории больных. Нередки и самоубийства.
