ВЛИЯНИЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Статья из журнала «РМЖ», 2017 г.
«Тайна взаимоотношений psyche и soma – это неисчерпаемый источник научного поиска, в котором интегрируются знания и усилия специалистов различного профиля для решения конкретных медико-социальных задач».
Соотношение «соматического» и «психического» всегда было важно в медицинской практике. Психическое состояние человека тесно связано с функционированием системы органов ЖКТ. Сложившиеся идиоматические выражения отражают эту тесную связь: «живот сводит от страха», «печенкой чую», «желчный характер» и др. Общая патология человека абстрактно представляется как континуум этих двух видов заболеваний, находящихся между полюсами психических и соматических расстройств. Вся клинически полиморфная совокупность психосоматических расстройств и есть реальная патология. Среди психосоматических расстройств многие современные авторы выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания.
Группа психосоматических заболеваний, которая считается сейчас классической, выделена одним из основателей психосоматического направления, выдающимся американским психотерапевтом и психоаналитиком венгерского происхождения F. Alexander. F. Alexander с 1930–х гг. трудился в Университете Чикаго, и за этой группой заболеваний впоследствии закрепилось название «чикагской семерки», или «святой семерки» – Holy Seven. Прошло уже без малого столетие, а «чикагская семерка» по-прежнему живет в лексиконе врачей и психоаналитиков. По версии F. Alexander, в эту группу входят:
1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) язвенный колит;
3) нейродермит;
4) бронхиальная астма;
5) артериальная гипертензия;
6) гиперфункция щитовидной железы;
7) ревматоидный артрит.
Список психосоматических заболеваний неуклонно изменяется и дополняется. На сегодняшний день его пополнили: панические расстройства и расстройства сна, онкологические заболевания, инфаркт миокарда, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, нервная анорексия, булимия.
По определению академика А.Б. Смулевича, одного из ведущих ученых-клиницистов с мировым именем в области психиатрии и психосоматики, «психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов».
Различают 3 ТИПА ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ психосоматических расстройств:
1) наследственно-конституциональные – личностно-типологические особенности с характерологическими чертами астеничности, ипохондрии, истероидности, депрессивности, паранойяльности и др.;
2) психоэмоциональные, или психогенные, – острые или хронические внешние воздействия, влияющие на психическую сферу: массивные (катастрофические), ситуационные острые, ситуационные пролонгированные, пролонгированные со стойким психическим перенапряжением (истощающие);
3) органические – преморбидная органическая патология: пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния (особенно в вертебробазилярном бассейне). В данном случае человек погружается в свою болезнь, и его психические переживания сосредоточены на болезненных ощущениях.
К психосоматическим расстройствам относятся:
– болезни с основным психосоматическим компонентом (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и др.);
– органные неврозы – соматизированные психические нарушения;
– нозогении – патологические психогенные реакции на соматическое заболевание;
– соматогении – психические расстройства, возникающие при ряде тяжелых соматических заболеваний и рассматриваемые в единстве с ними.
Психосоматические расстройства являются причиной жалоб у 36–71% больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения. Однако медицинская помощь этому контингенту больных часто оказывается в недостаточном объеме. Гастроэнтерология ближе всех терапевтических дисциплин прилежит к психиатрии, поскольку ЖКТ – уязвимая зона для возникновения различных психосоматических заболеваний. Считается, что тип людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, у которых не только тягостное переживание, но и любые (положительные или отрицательные) эмоции накладывают заметный отпечаток на функции пищеварительной системы, является довольно распространенным.
Органные неврозы в гастроэнтерологии, или функциональные расстройства органов пищеварения в сочетании с пограничной психической патологией:
– гастралгия – без связи с приемом пищи, обязательная связь с эмоциональными факторами и утомлением, отличается образностью и отчетливой предметностью;
– психогенные тошнота и рвота;
– эзофагоспазм;
– ком в горле (globus hystericus);
– аэрофагия – упорная, приступообразная, зачастую громкая отрыжка воздухом;
– психогенный галитоз – ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта;
– дисгевзия – неврогенное расстройство вкуса, проявляющееся не зависящим от еды и не имеющим под собой органической природы ощущением горечи во рту;
– глоссодиния – нарушение чувствительности языка, проявляющееся жжением, давлением или покалыванием в языке и близлежащих областях;
– психогенная диарея – императивные позывы на дефекацию, возникающие, как правило, в самой неподходящей ситуации, с развитием состояния тревожного ожидания повторения этих явлений («медвежья болезнь», «понос-будильник»);
– запоры с неврогенным компонентом – повышенная забота об акте дефекации и появление тревоги в случае ее задержки, фиксация внимания на частоте, количестве и качестве своих испражнений.
В декабре 2014 г. на согласительной конференции в г. Риме были приняты новые критерии, а осенью 2015 г. – впервые опубликованы. Полностью все материалы Римских критериев IV опубликованы в большом двухтомном руководстве, а основные статьи – в специализированном выпуске журнала Gastroenterology. Эксперты Римского консенсуса IV внесли изменения, основанием для которых послужили результаты множественных исследований, проводившихся на протяжении 10 лет. Ввиду масштабности поправок, большого количества нюансов эксперты сделали акцент на наиболее значительных из них:
• Вместо термина «функциональный» теперь корректно будет использовать термин «нарушения церебро-интестинального взаимодействия». Хотя произносить данное словосочетание гораздо сложнее, в него вложен смысл реального патогенеза возникающих нарушений и более точно определен их механизм.
• Официально утвердили причастность микробов и некоторых пищевых продуктов к этиологическим факторам возникновения нарушений церебро-васкулярного взаимодействия.
• «Гиперчувствительный рефлюкс» – новый официальный медицинский термин для нарушения церебро-васкулярного взаимодействия (такова природа функциональных нарушений с клиническими проявлениями изжоги). Кроме того, теперь можно использовать в медицинской практике такие термины, как «синдром хронической тошноты», «синдром хронической рвоты». • «Нарушение центрального восприятия гастроинтестинальной боли» заменило привычное выражение «функциональная абдоминальная боль».
• Дисфункция сфинктера Одди теперь исключает органическую патологию, но по-прежнему учитывает пороки развития, ферментативные нарушения как основу патологии. Внесены изменения и в подходы к терапии.
• Из определения «синдром раздраженного кишечника» исключили понятие «дискомфорт», которое не передавало диагностически значимого смысла и нередко дезориентировало самих больных. Теперь в этом понятии подразумевается конкретно боль в момент дефекации.
• «Синдром перекреста функциональных нарушений» – одновременное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. Такой термин официально утвержден, что значительно облегчит «медицинский язык» как между коллегами, так и в беседе с пациентом.
Один из разделов представленных Римских критериев IV называется «Биопсихосоциальная модель функциональных пищеварительных расстройств». В нем показано, что на развитие функционального расстройства оказывают влияние генетические факторы и окружающая среда, психоневрологические нарушения и изменения физиологии ЖКТ (рис. 1).
Психосоциальные факторы не являются критериями диагностики ФЖКР, однако они воздействуют на ось «мозг – кишка», определяют поведение больного и в конечном итоге клинические проявления. Существуют четыре основных направления воздействия психосоциальных факторов:
1. Психологический стресс обычно обостряет проявления ФЖРК и реже вызывает появление симптомов у ранее здоровых людей.
2. Психосоциальные факторы изменяют поведение пациента, заставляя чаще обращаться за врачебной помощью. Хотя больные с ФЖРК предъявляют много жалоб и обеспокоены своим здоровьем, результаты их обследования оказываются в пределах референсных значений.
3. ФЖКР имеют психосоциальные последствия. Хроническая патология, длительные неприятные ощущения и боли снижают работоспособность и качество жизни пациента, усложняют межличностные отношения в семье и на работе.
4. Психосоциальное воздействие на болезнь, эмоциональный дистресс и неадекватное сознание приводят по принципу обратной связи к закреплению и усилению симптомов. Пациенты с тяжелой симптоматикой начинают проявлять болезненный пессимизм, катастрофизм, возникает гипервигилансия (повышенное внимание к неприятным ощущениям), тревога за свое состояние, снижаются порог болевого восприятия и самооценка. В таких случаях требуется бихевиоральное вмешательство (бихевиоризм изучает поведенческие реакции).
Нарушения моторики не в состоянии объяснить возникновение ряда симптомов ФЖКР: функциональную боль в грудной клетке, вероятно, связанную с пищеводом, синдромы эпигастральной боли, раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли. Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг – ЖКТ». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли), через ЦНС влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и влияют на ощущение боли, настроение и поведение человека.
ПУТИ К ЛЕЧЕНИЮ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ РИМСКИМИ КРИТЕРИЯМИ IV:
лечение заболевания рекомендуется проводить с учетом степени его тяжести.
ЛЕГКАЯ СИМПТОМАТИКА. Больные с легкой симптоматикой могут не обращаться за врачебной помощью или обращаются к семейному (участковому) врачу. Таких пациентов около 40%. Клиническая картина у них в основном включает проявления желудочно-кишечной дисфункции (рвота, диарея, запор и т. п.), минимальную или незначительную боль, отсутствие коморбидной патологии, психических расстройств. Качество жизни страдает незначительно. Больные ведут обычный образ жизни. Лечение следует проводить по следующим направлениям.
Образование. Пациенту следует объяснить, что ФЖКР является заболеванием, чрезмерно реагирующим на всевозможные изменения питания, гормонального профиля, лекарства и стрессовые воздействия. Боль возникает вследствие спазма или растяжения излишне чувствительной кишки. Нарушение моторной функции кишки вызывает не только боль, но и ряд других симптомов: тошноту, рвоту, диарею. Врач должен подчеркнуть, что как физиологические, так и психологические факторы способствуют возникновению беспокоящих пациента симптомов.
Врач должен устранить озабоченность и беспокойство пациента и вселить уверенность в результативности лечения и благоприятном прогнозе заболевания.
Диета и лекарства. Пищу, которая вызывает боли и неприятные ощущения (например, сладости, кофе, жирная пища, алкоголь), а также лекарства с негативным эффектом следует «вычислить» и по возможности устранить. При СРК рекомендуется FODMAP-диета с ограничением продуктов, вызывающих брожение, олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Нередко для устранения симптомов болезни достаточно соблюдать диетические рекомендации.
УМЕРЕННАЯ СИМПТОМАТИКА. Из пациентов с умеренной симптоматикой ФЖКР только 30–35% обращаются за первичной врачебной или специализированной гастроэнтерологической помощью – если болезнь ограничивает социальную активность. Они могут отмечать тесную связь возникновения симптомов с диетическими погрешностями, путешествиями или перенапряжением. Умеренная абдоминальная боль и психологический дистресс в этой группе пациентов более выражены, чем в группе с легкой симптоматикой. Больные с умеренной симптоматикой имеют коморбидные соматические, неврологические или психиатрические проблемы и обращаются за помощью к различным специалистам. Относительно таких пациентов рекомендуется следующая тактика ведения.
Симптоматическая фармакотерапия. Лечить следует симптомы, которые приводят к дистрессу или нарушают повседневную работу. Выбор препарата определяется основными симптомами. В целом лекарственные препараты должны рассматриваться как дополнение к диете и образу жизни, и применять их следует при обострении заболевания.
Психотерапевтические методы применяют в случае умеренных или тяжелых желудочно-кишечных проявлений заболевания и при болях. Психотерапия наиболее эффективна при обусловленности симптоматики стрессовыми факторами. Психотерапия включает: когнитивно-бихевиоральную терапию, релаксацию и комбинированные методики, что позволяет уменьшить уровень тревоги, поддержать здоровый образ жизни, повысить ответственность и контроль пациента за лечением, толерантность к боли.
ТЯЖЕЛАЯ СИМПТОМАТИКА. Только небольшая часть пациентов с ФЖКР имеют тяжелую или резистентную к лечению симптоматику. Такие пациенты обычно имеют психосоциальные нарушения, личностные расстройства, подвержены страхам, в результате чего нарушается их работоспособность. Не менее 10% таких больных остаются неработоспособными и после проведенного лечения. Иногда таким состояниям предшествуют сильные эмоциональные потрясения: потеря близких, акты насилия, плохая социальная или психологическая адаптация. Эти пациенты часто обращаются к гастроэнтерологу. Желая вылечиться, они могут отвергать роль психосоциальных факторов в развитии своего заболевания, часто бывают резистентны к психотерапии и фармакотерапии, направленной на устранение желудочно-кишечных симптомов, стойко настроены против лечения. В подобных случаях требуется определенная тактика лечения.
Пациенты с тяжелой симптоматикой нуждаются в длительном наблюдении врача (гастроэнтеролога или терапевта, врача общей практики).
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), например дезипрамин и амитриптилин, и более новые – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина контролируют боль через центральную аналгезию, а также уменьшение ассоциированных депрессивных симптомов. Антидепрессанты должны назначаться пациентам с хронической болью и сниженной работоспособностью, сопутствующими симптомами большой, соматоформной или маскированной депрессии, симптомами тревоги или панических атак. Даже без депрессивных симптомов эти препараты могут помочь, если боль доминирует или является основной проблемой.
Таким образом, психосоматические расстройства в практике врача-гастроэнтеролога встречаются часто. Такие состояния характеризуются болевыми и двигательными ощущениями у пациентов. Общим признаком функциональных желудочно-кишечных расстройств с многофакторной этиологией являются висцеральная боль и моторно-эвакуаторные нарушения ЖКТ. Такие пациенты имеют коморбидные поведенческие расстройства (тревогу или депрессию), а ФЖКР описываются как расстройство оси «ЖКТ – мозг». Стресс участвует в развитии и обострении висцеральных болевых расстройств. Хронический стресс может изменить центральную схему боли, моторику и проницаемость слизистой в ЖКТ. Доказана роль микрофлоры кишечника в двунаправленной связи вдоль оси «мозг – кишка» и последующих изменениях в поведении пациентов. Стресс и кишечная микрофлора могут взаимодействовать через дополняющие или противоположные факторы, влиять на висцеральные ноцицептивные отношения.
Существуют двунаправленные взаимодействия оси «мозг – ЖКТ». Внешние воздействия (вид, запах), как и внутренние восприятия (эмоции, мысли), через ЦНС влияют на желудочно-кишечную чувствительность, моторику, секрецию и воспаление. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и влияют на ощущение боли, настроение и поведение человека.