ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Код по МКБ-10: Т 75.2.
Впервые о возможном вредном влиянии вибрации на организм работающих стало известно на рубеже XIX–XX вв. [Н.Ф. Чигаев, 1894; Е.С. Боришпольский, 1898; В.М. Бехтерев, 1908]. Также описание признаков вибрационного поражения встречается в трудах русских врачей XIX в. А.Н. Никитина, Ф.Ф. Эрисмана. Подробно клиника вибрационного поражения описана итальянским врачом Дж. Лоригой в 1911 г. У каменотесов, работавших с ручными отбойными пневматическими молотками, он наблюдал поражение левой руки, удерживающей корпус или вставную часть инструмента, А. Гамильтон (1918) наблюдала вибрационную патологию. Характерными для нее были жалобы на онемение пальцев рук и кистей. Холод усиливал этот симптом и вызывал резкое побеление пальцев, которое сопровождалось болевыми ощущениями, поражались пальцы обеих рук. Приступы побеления чаще наступали по утрам, особенно при мытье холодной водой.
В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина, З.М. Бутковская, В.М. Григорьева обнаружили спазм сосудов у работников авиастроительных заводов. То же состояние тонуса сосудов отмечалось у опиловщиков напильников, полировщиков и рабочих по виброуплотнению бетона. Предложенный Е.Ц. Андреевой-Галаниной в 1955 г. термин «вибрационная болезнь» стал общепризнанным как в России, так и за рубежом.
В нашей стране и за рубежом в зависимости от способа передачи различают ЛОКАЛЬНУЮ (через руки человека) и ОБЩУЮ (через опорные поверхности на тело человека) ВИБРАЦИЮ.
Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. В частности, ей подвергаются работающие с ручным инструментом ударного или вращательного действия: обрубщики литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, полировщики, заточники, наждачники, слесари-сборщики, вальщики леса.
Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через опорные поверхности (пол, сиденье, обрабатываемое изделие, на котором вынужден стоять рабочий). В эту категорию риска попадают работники строительного, железобетонного производств, текстильной промышленности, транспорта.
При этом ОБЩУЮ ВИБРАЦИЮ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА 3 КАТЕГОРИИ:
1. Транспортная вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах самоходных и прицепных машин, транспортных средств при движении по местности, дорогам (в т.ч. при их строительстве).
К источникам транспортной вибрации относят: тракторы сельскохозяйственные и промышленные, самоходные сельскохозяйственные машины (в т.ч. комбайны); автомобили грузовые (в т.ч. тягачи, скреперы, грейдеры, катки и т.д.); снегоочистители, самоходный горно-шахтный рельсовый транспорт.
2. Транспортно-технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах машин, перемещающихся по специально подготовленным поверхностям производственных помещений, промышленных площадок, горных выработок.
К источникам транспортно-технологической вибрации относят: экскаваторы (в т.ч. роторные), краны промышленные и строительные, машины для загрузки (завалочные) мартеновских печей в металлургическом производстве; горные комбайны, шахтные погрузочные машины, самоходные бурильные каретки; путевые машины, бетоноукладчики, напольный производственный транспорт.
3. Технологическая вибрация, воздействующая на человека на рабочих местах стационарных машин или передающаяся на рабочие места, не имеющие источников вибрации.
К источникам технологической вибрации относят: станки металло- и деревообрабатывающие, кузнечно-прессовое оборудование, литейные и электрические машины, стационарные электрические установки, насосные агрегаты и вентиляторы, оборудование для бурения скважин, буровые станки, машины для животноводства, очистки и сортировки зерна (в т.ч. сушилки), оборудование промышленности стройматериалов (кроме бетоноукладчиков), установки химической и нефтехимической промышленности и др.
В производственных условиях может встречаться сочетание локальной и общей вибрации с преобладанием одной из них (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздействие с преобладанием общей вибрации проявляется при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одномоментным ручным разравниванием бетонной массы. На водителей транспортных средств воздействует и общая вибрация рабочего места‚ и локальная вибрация‚ передающаяся на конечности через рычаги управления.
ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫЙ УРОВЕНЬ (ПДУ) ВИБРАЦИИ – это уровень фактора, который при ежедневной (кроме выходных дней) работе, но не более 40 ч/нед. в течение всего рабочего стажа не должен вызывать заболеваний или отклонений в состоянии здоровья, обнаруживаемых современными методами исследований в процессе работы или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений. Соблюдение ПДУ вибрации не исключает нарушение здоровья у сверхчувствительных лиц.
ПАТОГЕНЕЗ.
Сложность патогенеза ВБ объясняется своеобразием ее клинического проявления. Как правило, при данном заболевании наблюдают изменения сердечно-сосудистой и нервной систем, опорно-двигательного аппарата и обменных процессов. В основе развития патологии лежат сложные механизмы НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ И НЕРВНО-РЕФЛЕКТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ. Еще в процессе филогенеза у человека сформировались механизмы, охраняющие от сотрясения жизненно важные органы и системы. Однако при длительном воздействии вибрация может преодолевать этот защитный барьер и приводить к возникновению многообразных изменений. Доказано, что вибрация оказывает ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ЛЮБЫЕ КЛЕТКИ, ТКАНИ И ОРГАНЫ. Установлено, что после воздействия вибрации в тельцах Фатера-Пачини МОГУТ РАЗВИВАТЬСЯ ГЛУБОКИЕ НЕОБРАТИМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости соответствующих вышележащих центров.
Под влиянием афферентных импульсаций рефлекторно возникают реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в т.ч. и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров.
В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы (ЦНС) на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специфические проявления АНГИОСПАЗМА. Чем больше изменена вибрационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Установлено, что вибрация прежде всего способна вызывать рефлекторные нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, связанной с состоянием спинномозговых ганглиев и вегетативных центров, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях. При этом имеет значение нарушение деятельности ретикулярной формации промежуточного мозга и механизмов регуляции гомеостаза.
Установлено, что при действии вибрации снижается функциональная активность системы ГИПОФИЗ – ГОНАДЫ, проявляющаяся в угнетении инкреторной функции, уменьшении образования гонадотропинов и половых гормонов.
По данным Л.В. Кусковой, у пациентов с ВБ выявлено снижение уровня тестостерона как в начальной стадии, так и в стадии умеренно выраженных проявлений. В процентном соотношении его содержание снижается на 23,9 и 45,9% соответственно. Действие вибрации как стрессорного агента вызывает увеличение инкреции инсулина, гиперинсулинемию, что при истощении адаптационных механизмов ведет к инсулинорезистентности.
А.С. Шпигелем установлены изменения гормонального гомеостаза при данной патологии, особенно ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ. ВБ сопровождается явлениями вторичного латентного (или субклинического) гипотиреоза, характеризующегося пониженным содержанием в крови трийодтиронина, тироксина. По мнению А.С. Шпигеля, возможны нарушения метаболических и функциональных процессов в области синапсов в связи с влиянием дефицита гормонов щитовидной железы на цитомембраны нервных клеток, влекущее за собой изменение рецепторной возбудимости, проводимости и трансформации нервных импульсов. Возможно, с этим связано нарушение функционального состояния нервов одновременно на руках и ногах, определяемое при ВБ от локального воздействия вибрации на верхние конечности.
Таким образом, ПРИОРИТЕТНОЕ ЗНАЧЕНИЕ в патогенезе ВБ имеют СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ, связанные с прямым повреждающим действием вибрации на эндотелий сосудов и развитием сложных регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогормональных и рефлекторных нарушений, приводящих к изменению микроциркуляции и транскапиллярного обмена с прогрессированием тканевой гипоксии.
В результате нарушения микроциркуляции и тканевого метаболизма в дальнейшем развиваются изменения ДИСТРОФИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА. Трофические нарушения выявляются преимущественно В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ (демиелинизация и распад осевых цилиндров с развитием полиневропатии) И ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ. В ряде работ показана высокая эффективность электронейромиографии в диагностике вибрационных полиневропатий, для которых характерно удлинение терминальной латентности, замедление скорости сенсорных показателей при сохранении функциональной активности моторных единиц.
Установлено, что локальная вибрация вызывает дегенеративные изменения концевых структур аксонов, снижает возбудимость мотонейронов, а с увеличением частоты вибрации и стажа в процесс вовлекаются супрасегментарные механизмы контроля переднероговых структур. Установлено, что воздействие локальной вибрации и стато-динамических нагрузок на мышцы рук в условиях производства нарушает сегментарные и супрасегментарные механизмы регуляции мотонейронов. В патологический процесс вовлекается и весь периферический мотонейрон с переднероговыми структурами, аксонами и их миелиновой оболочкой, терминалями, механизмами нервно-мышечной передачи и мышцами.
Основными причинами дегенеративных изменений костно-суставного аппарата являются ангиотрофические изменения, главным образом в костных сосудах, к которым присоединяются функционально-механическая нагрузка и хроническая микротравматизация. При воздействии локальной вибрации весьма характерными считаются следующие ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ: остеопороз, выходящий за рамки возрастных параметров, кистовидные просветления, эностозы, асептические некрозы костей запястья, деформирующие остеоартрозы верхних конечностей, стилоидозы, эпикондилезы, элементы обызвествления в периартикулярных тканях.
Так, А.Ф. Вербов в своих исследованиях определил влияние различных видов вибрации на степень выраженности остеопороза при данной патологии. Его исследования показали, что НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТЕОПОРОЗА ПРЕДШЕСТВУЮТ КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМАМ вибрационной патологии, и обнаружение их может считаться свидетельством наступления ранних нарушений периферического регионарного кровообращения и сенсорных расстройств.
Изучение состояния коллагенсинтезирующей функции у контактирующих с вибрацией показало активизацию процессов обмена соединительной ткани, в частности синтеза и распада коллагеновых волокон. При воздействии локальной и общей вибрации развиваются не только региональные вегетативно-сосудистые, нейромышечные и костно-суставные трофические расстройства, но и функциональные отклонения со стороны вегетативной и центральной нервной систем, включающие явления дезадаптации в виде астенических и астено-вегетативных расстройств.
С.В. Кузнецова отмечает, что при сочетанном воздействии на организм шума и вибрации у работающих возникают ДЕЗАДАПТАЦИОННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, характеризуемые астено-депрессивной симптоматикой. Структура психической дезадаптации усложняется за счет соматоформных расстройств, которые выявляются по шкале истерического типа реагирования. Выраженность их проявлений достигает степени выраженности депрессивных реакций.
В 1963 г. была предложена классификация Е.Ц. Андреевой-Галаниной и В.Г. Артамоновой. Авторы рассматривали ВБ в виде 3-х форм – от воздействия:
– локальной вибрации;
– комбинированной вибрации – локальной и общей;
– общей вибрации.
В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, – спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения.
По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
I – начальная (легкие явления);
II – умеренно выраженная;
III – выраженная;
IV – генерализованная (крайне редко).
Помимо стадий предложено отмечать наиболее типичные СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиодистонический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневропатия от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.
В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разработана классификация (табл. 1), позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов, таких как:
– ангиодистонический,
– ангиоспастический,
– синдром вегетативного полиневрита,
– невротический,
– вегетомиофасцит,
– диэнцефальный,
– вестибулярный.
Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.
СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ меняется по мере прогрессирования патологического процесса и зависит от степени выраженности нейрососудистых и трофических расстройств.
Классификация ВБ от воздействия общей вибрации (утверждена Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. № 10-11/60):
I. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (1-я степень).
1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).
2. Вегетативно-вестибулярный синдром.
3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии нижних конечностей.
II. УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (2-я степень).
1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.
2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулонейропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остехондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).
III. ВЫРАЖЕННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ (3-я степень).
1. Синдром сенсорно-моторной полинейропатии.
2. Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).
При 1-й степени выраженности ВБ от воздействия общей вибрации подчеркивается, что двигательные функции не страдают. В основе ангиодистонического синдрома отмечаются преимущественно периваскулярные нарушения, заболевание имеет ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОБРАТИМЫЙ ХАРАКТЕР. Ангиодистонический синдром может быть церебральным или периферическим.
При 2-й степени выраженности ВБ от воздействия общей вибрации отмечаются снижение адаптационных возможностей организма, более четкие проявления сочетанного церебрально-периферического ангиодистонического синдрома и вегетативно-сенсорной полинейропатии с возможными радикулярными нарушениями или функциональными нарушениями нервной системы.
При выраженной форме заболевания (3-я степень) выделяются симптомы сенсомоторной ПОЛИНЕВРОПАТИИ И ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, чаще всего в виде синдрома энцефалополинейропатии.
