ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ: СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (продолжение).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
ВБ от воздействия ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом.
Основные ЖАЛОБЫ при данной форме ВБ:
• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;
• ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (особенно в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
• общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.
В клиническом течении ВБ от воздействия локальной вибрации различают 3 степени выраженности:
1-Я (НАЧАЛЬНАЯ) СТЕПЕНЬ заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения.
2-Я СТЕПЕНЬ характеризуется умеренно выраженными проявлениями заболевания. Количество жалоб увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, которые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата.
3-Я СТЕПЕНЬ – наличие выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов.
ВБ 3-й степени встречается редко, отличается резкими вазомоторными и трофическими нарушениями. Периферические ангиоспазмы становятся частыми. Нарастает интенсивность расстройств чувствительности, парестезий и болевых ощущений. Резко снижена вибрационная чувствительность, гипестезия имеет сегментарный характер. Выражены симптомы астенизации.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, совокупности клинических проявлений, а также показателей микроциркуляции, холодовой пробы, определения порога вибрационной и болевой чувствительности, кожной термометрии и др. При капилляроскопии ногтевого ложа наблюдается спастикоатония капилляров, реже – их атония или спазм. На рентгенограммах выявляются разрастания бугристостей ногтевых фаланг, утолщения диафизов и компактного вещества трубчатых костей, утолщения трабекул губчатого вещества, метаэпифизов фаланг, пястных и плюсневых костей.
Клиническая картина ВБ от воздействия ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием НИЗКОЧАСТОТНОЙ ВИБРАЦИИ, проявляется в первую очередь ранними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспецифический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается постепенно, через 5–7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковременного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях. В клинической картине ВБ, особенно в начальных стадиях, ведущим становится ангиодистонический синдром, протекающий, как правило, с сенсорной полинейропатией нижних конечностей. Весьма рано возникают функциональные изменения ЦНС. У таких больных наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли с головокружениями, нарушение сна, общее недомогание, а также тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, а в некоторых случаях – анизорефлексия.
Один из основных признаков данной патологии – ВЕГЕТАТИВНО-ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ СИНДРОМ, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III степени). Однако эти расстройства обычно выражены нерезко. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.
При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Общая и толчкообразная вибрация оказывает отрицательное влияние на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла в виде альгодисменореи и гиперменореи; возможно обострение воспалительных процессов в женских половых органах.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ВБ необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии, болезни Рейно, сирингомиелии, вегетативной полинейропатии, миозита. Приступы «белых пальцев», или ангиоспазма, при болезни Рейно, как правило, наблюдаются у женщин; сосудистые нарушения обычно распространятся на все конечности, не сочетаются с сегментарными расстройствами чувствительности. Дифференцировать ВБ приходится и от таких заболеваний, как невриты и плекситы другой этиологии.
ЛЕЧЕНИЕ.
К выбору лечебных мероприятий необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от ФОРМЫ И СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Лечение нужно начинать в ранних стадиях. Основными принципами лечения ВБ являются этиологический, патогенетический и симптоматический.
Соблюдение этиологического принципа заключается в том, что при любых степенях развития вибрационной патологии необходимо ВРЕМЕННОЕ ИЛИ ПОСТОЯННОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ ВИБРАЦИИ и других неблагоприятных профессиональных факторов, таких как значительное физическое напряжение конечностей, подъем и переноска тяжестей, охлаждение, воздействие шума и т.д.
При ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации, протекающей с преимущественными нейрососудистыми расстройствами, в случае появления болей рекомендуется сочетанное применение ганглиоблокирующих веществ (пахикарпина гидройодид, дифацил) с малыми дозами центральных холинолитиков (хлорпромазин, бенактизин) и сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, дротаверин, прокаин).
При ВБ с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата назначают комбинации ганглиоблокаторов, центральных холинолитиков и различных седативных средств.
Из общеукрепляющих медикаментозных средств эффективно введение 40% раствора глюкозы или глюконата кальция, хлорида кальция, небольших доз брома, кофеина. Особое внимание следует уделять активной витаминотерапии. Даже в начальных стадиях при ВБ нарушается витаминный баланс, главным образом вследствие дефицита витаминов С и группы В, особенно в осенне-зимний период.
Хороший терапевтический результат отмечается при применении БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ: сероводородных, радоновых, кислородных, термальных ванн температурой не выше 37С и продолжительностью не более 10–15 мин. При осуществлении комплексной терапии большое значение придается ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ, МАССАЖУ РУК И ВОРОТНИКОВОЙ ЗОНЫ, ежедневно гидропроцедурам с самомассажем, климатолечением (аэротерапия, воздушные ванны, гелиотерапия). При лечении ВБ следует уделять внимание диетическому питанию.
ПРОФИЛАКТИКА. Основной профилактикой ВБ является максимально возможное снижение действия вибрации на организм. С целью предупреждения развития ВБ необходимо создание оборудования, механизмов и транспортных средств, соответствующих санитарным нормам и стандартам вибробезопасности. Необходимы постоянный контроль за вибрирующими установками и тщательное испытание вводимых в эксплуатацию вибрирующих инструментов с учетом ПДУ вибрации.
К работе с вибрирующими машинами и оборудованием допускаются лица не моложе 18 лет, получившие соответствующую квалификацию, сдавшие технический минимум по правилам безопасности и прошедшие медицинский осмотр. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ПРИЕМА НА РАБОТУ, связанную с воздействием вибрации, являются эндокринные заболевания, поражения вестибулярного и слухового аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Также противопоказана работа в условиях воздействия вибрации лицам с облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно. Работа с вибрирующим оборудованием, как правило, должна проводиться в отапливаемых помещениях с температурой воздуха не менее 16С при влажности 40–60%. Если создание подобных условий невозможно (работа на открытом воздухе, подземные работы и т.д.), то для периодического обогрева должны быть предусмотрены специальные отапливаемые помещения с температурой воздуха не менее 22С.
Большое значение в профилактике ВБ имеет правильная организация труда. Время работы с вибрирующими инструментами должно иметь строго ограниченные интервалы. В целях профилактики неблагоприятного воздействия локальной и общей вибрации работающие должны использовать СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ: рукавицы или перчатки. Следует делать 10-МИНУТНЫЕ ПЕРЕРЫВЫ ПОСЛЕ КАЖДОГО ЧАСА РАБОТЫ; обязателен обеденный перерыв, а также необходимы 2 перерыва для проведения комплекса производственной гимнастики и физиотерапевтических процедур (20 мин. через 2 ч после начала смены и 30 мин. через 2 ч после обеденного перерыва).
Продолжительность одноразового непрерывного воздействия вибрации не должна превышать 15–20 мин., суммарное время контакта с вибрацией – 2/3 всего рабочего времени.
После окончания работы рекомендуются физиотерапевтические процедуры: прием душа (веерный или типа Шарко), теплые ванны для рук, массаж верхних конечностей.
