В некоторых случаях врач — cторонник доказательной медицины — вынужден делать назначения исходя не…

В некоторых случаях врач — cторонник доказательной медицины — вынужден делать назначения исходя не из гайдлайнов, а исходя из того — согласится ли пациент с врачебными назначениями. #кардиология

Об этом пишет известный московский кардиолог, популяризатор доказательной медицины Ярослав Ашихмин.
На своей странице в фейсбуке он поделился опытом консультаций богатых пациентов из категории «обитатели Рублёвки»:

«Решил подготовить серию коротких зарисовок о том, как работает современный доктор, с понятными каждому – и типичными! – клиническими сценариями. Итак, случай первый (лонгрид, смешано много наблюдений, данные полностью обезличены).
Тучный мужчина около 50 лет с красным лицом с давлением 180 и 105 (если что, это его «рабочее». Кстати, часы IWC – а значит нужно быть предельно вежливым и осторожным).
– А что вас привело на прием?
– Жена.
Жена на приеме с мужем. Того же возраста, «Рублевка». Вероятно, она первая жена, раз заинтересована в продлении жизни супруга.
Простые анализы мои пациенты, как правило, сдают еще до приема. Да, список тестов в таком случае может быть несколько шире, чем если ты сперва посмотрел пациента. Зато нередко все можно решить уже на первом приеме и затем держать связь по почте и вотсап.
Обращает на себя внимание, помимо высокого АД:
— Поперечные складки на лбу, особая форма мочки уха, липоидная дуга роговицы (эти факторы ассоциированы с атеросклерозом);
— Высокий холестерин ЛНП (5,1 – это больше 4,9 ммоль/л – практически автоматом статины после 40 лет);
— Объем «талии» 114 см;
Повышение АЛТ и АСТ до 2х норм, глюкоза 6,3 ммоль/л, Г-ГТ пять норм (крепко пьет после баньки), С-РБ 1,7, немного повышен (низкий риск до 1,0, то, а что в бланке написано, – до 5, не верьте, это не норма!). Курит…
Такого глупо пугать инсультом или инфарктом; больше одной-двух таблеток в день принимать не будет.
«Что это за врач? Просто давление повысилось, а он таблеток на всю жизнь навыписывал».
Так и вижу, как он выбрасывает пузырьки в мусорное ведро.
Далее, он тучный, а значит тестостерон низкий – проблема с либидо – не так важна эректильная функция.
Значит расскажу сначала про риск прогрессирования одышки и проблемы с памятью в том случае, если не будет контролировать АД.
Главное – выяснить, что нужно человеку. Медицина больше не пациентоцентричная, она личностно-ориентированная. Телега должна стоять позади лошади. Тело должно соответствовать разуму, сознанию, воле менять мир. Оно должно помогать решать задачи, которые ставит личность.
Кому-то ничего не нужно.
– Ну, просто давление повысилось.
– «Просто» давление повысилось – будет «просто инсульт».
– Доктор, я правильно понял, что буду под себя ходить.
– Слова резкие, но суть Вам ясна.
– Так вот, – кивает на жену, – я ее 20 лет обеспечивал, так вот она мне ж**у поподтирает, ничего…
– Доктор, я обещаю, он все будет пить, выпишите рецепт!
Делаю на приеме УЗИ. Разворачиваю монитор аппарата к пациенту. На экране творожистые атеросклеротические бляшки, как щупальца осьминога обнимающие просвет сосуда.
– Как вы думаете, что это?
– Наверное, этого не должно здесь быть.
– Все верно, а вот вам муляж сосуда с бляшкой, не нужно быть кардиологом, чтобы понимать, что при ее разрыве все нутряное содержимое улетит в головной мозг и вызовет тромбоз. Вся мозговая ткань ниже по течению отомрет. И есть риск, что вы потеряете все, что нажили долгим трудом.
В итоге, соглашается строго на одну таблетку в день. Выпил и забыл. Да хоть виски запил (шутка). Занимаешься профилактикой, а не болеешь. Для меня очень важно, чтобы из моего кабинета люди выходили с внутренним ощущением здоровья и с надеждой (если она, конечно, есть).
Что я выписал? Комбинацию амлодипина (снижает АД) и розувастатина (предотвращает рост бляшек). Да, не по рекомендациями (правильно было дать сразу два антигипертензивных), но зато пациент будет это лекарство принимать.
А теперь самое важное. Нужно обсудить с пациентом то, как много ему может дать изменение образа жизни. Банальный ЗОЖ реально может продлить счастье на много лет. И нужно как-то достучаться до людей, объяснить, что если их тела им важны, то нужно о них заботиться.
Женщинам это интуитивно понятно, они традиционно больше следят за своим телом.
В данном случае с человеком удалось найти контакт. Ну, как на автосервисе – приехал просто на ТО на своем V8 bi-turbo G63 AMG, а тут, на самом деле, серьезные неполадки с риском разрыва каких-то важных трубок. Точно лучше починить и впредь следить за давлением.
Дополнительными исследованиями перегружать не будем. Скрытой крови в стуле нет. Сделал ЭКГ, посмотрел ЭХО (на приеме). Все нормально.
Жена позвонит на следующий день. Давление снизится до приемлемых величин. Через 3 недели сдаст ЛНП. Добьемся снижения ниже 1,8 ммоль/л. Остановим рост бляшки. Проконтролируем УЗИ сосудов шеи через год (хотя, может быть, и раньше, с учётом высокой степени нестабильности атеромы). Добавим второе лекарство для снижения АД и, возможно, аспирин, после того, как разовьется доверие
А вот честно, все то же самое можно было бы сделать онлайн. УЗИ провести не так сложно в клинике рядом с домом. Мешают телемедицину широкого вводить в обиход правовые вопросы и упертость врачей-ретроградов…
https://www.facebook.com/yaroslav.ashikhmin/posts/10161727601413975