ЦЕРВИКОГЕННЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ.
Цервикогенные головные боли (ЦГБ) – неспецифический симптомокомплекс этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе. Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. Однако чаще всего причиной ЦГБ является дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванные травматизацией и/или дегенеративным поражением позвоночника. Обратите внимание: ЦГБ относятся к вторичным, поскольку их первопричиной является дисфункция шейного отдела позвоночника.
Патофизиологической основой ЦГБ являются функциональные изменения и/или патологические процессы в шейном отделе позвоночника, вовлекающие в формирование ГБ тригемино-цервикальную систему. При этом наибольшее значение в патогенезе ЦГБ придается влиянию тригемино-цервикальной системы, которая представлена тесно взаимосвязанными афферентными волокнами и ядром тройничного нерва и верхними шейными спинальными нервами.
В настоящее время нет больших сомнений, что ЦГБ — это боль, отраженная от одной или нескольких структур верхнего шейного отдела. Источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, а также костные структуры:
Патогенез ЦГБ имеет следующие особенности: [1] провоцирующие факторы: резкое движение головой, неудобная поза, длительное изометрическое напряжение; развитие боли на фоне поражения позвоночника, суставов и мышечно-скелетных структур (дорсопатии, деформирующей спондилопатии, спондилеза и унковертебрального артроза, спондилолистеза, атланто-аксиального подвывиха); появление невралгической боли при вовлечении в процесс большого затылочного нерва СII; ведущая роль ирритации проприорецепторов в спазмированных мышцах.
Распространенность ЦГБ сопоставима с распространенностью мигрени и составляет в популяции, по данным разных авторов, от 0,7 до 13,8% — в зависимости от применяемых диагностических критериев, при этом большинство авторов сходятся во мнении, что женщины страдают ЦГБ значительно чаще мужчин. На долю цервико-краниалгии приходится 15 — 20% всех хронических и рецидивирующих головных болей.
ЦГБ имеет ярко выраженные клинические особенности, позволяющие отличить ее от первичных ГБ (мигрень, головные боли напряжения и др.). Для ЦГБ характерна строго односторонняя локализация боли без смены сторон, в отличие от мигрени, для приступов которой характерна смена сторон. Ранее унилатеральность ЦГБ считалась облигатным феноменом. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Вовлечение противоположной стороны не противоречит диагнозу. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. В дальнейшем на высоте приступа боль может распространяться на другую сторону, но все же доминируя на стороне возникновения. Интенсивность боли средняя или выраженная. По характеру боль скорее тупая, чем острая и пульсирующая.
Отличительной характеристикой ЦГБ является рисунок распространения боли в период атаки. Обычно боль начинается в области шеи и затем уже переходит на затылок и в дальнейшем захватывает глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки может быть даже более сильной, чем в затылочном отделе головы. При этом боль усиливается при движении в шейном отделе или при пальпации в этой зоне.
Эпизоды боли имеют различную продолжительность, нередко боль становится постоянной монотонной (ноющей, ломящей) либо флюктуирующей. Нередко она сочетается с «прострелами». В целом ЦГБ в большинстве случаев более продолжительная по сравнению с мигренозными атаками. На начальных этапах ЦГБ является эпизодической, в дальнейшем трансформируясь в хроническую. Быстрая хронизация – характерный признак этой головной боли.
Важнейшим диагностическим критерием ЦГБ являются симптомы вовлечения шеи. Как правило, триггеры болевой атаки локализованы в шее. Возникновение ЦГБ может быть связано с неловким и/или резким движением в шейном отделе позвоночника или длительнымпребыванием в неудобной позе. Поначалу ЦГБ возникает после ночного сна или после длительного лежания (или на фоне длительного напряжения шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.); позже боль может стать постоянной, но в утренние часы она выражена сильнее. Нередки анамнестические указания на роль прямой или опосредованной травмы шейного отдела (особенно «хлыстовой») в возникновении головной боли. Пациенты предъявляют жалобы на «окостенелость», «зажатость в шее». Может наблюдаться ограничение объема движений в шейном отделе. Внешнее давление в верхней шейной или затылочной области на симптоматической стороне усугубляет головную боль.
Кроме головной боли нередко больной испытывает ипсилатеральную боль неопределенного характера в области шеи, плеча, руки. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника С5 — С6 и ниже. При этом боль в плече и/или руке может по времени не совпадать с приступом головной боли.
Одним из ярких проявлений ЦГБ может быть «синдром позвоночной артерии»: вазомоторные, дистрофические и др. нарушения, обусловленные раздражающим воздействием позвоночных структур на симпатическое сплетение данной артерии. При этом головные боли имеют сосудистый характер (пульсирующие, жгучие), распространяются от шеи по затылку и виску до лба — «симптом снимания шлема» (показ больным зоны распространения болей напоминает названное движение кисти).
Симптомы сопровождения: фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек нехарактерны для ЦГБ. Возможно ощущение дискомфорта, вызванного светом и звуком. Этот феномен часто встречается также у пациентов с головными болями напряжения. Но у пациентов с ЦГБ проявления фото- и фонофобии более выражены на симптоматической стороне, т.е. в данном симптоме также прослеживается характерная для ЦГБ асимметрия. В тоже время сочетание с головокружением является типичным для ЦГБ.
Несмотря на категоричность некоторых утверждений, приведенных выше, ЦГБ может имитировать любой тип головной боли, быть одно- или двусторонней, сопровождаться симптомами, типичными для мигрени (тошнота, рвота, фото- и фонофобия), и даже симптомами, характерными для головной боли с вегетативным сопровождением (птоз, миоз, ринорея, слезотечение, инъекция склер). Во многом это связано с тем, что так называемые «чистые» формы ЦГБ, мигрени, головной боли напряжения встречаются реже, чем смешанные. Так, не менее 30% пациентов с ЦГБ отвечают критериям мигрени без ауры. Тем не менее, главным отличительным признаком ЦГБ является провокация приступа движениями в шее, пальпацией большого затылочного нерва, зоны выхода 2-го шейного корешка или мышц шеи (миофасциальных триггерных точек). Смена стороны боли для цервикогенных головных болей не характерна. Это боль носит приступообразный характер, длится от нескольких часов до нескольких суток, возможны колебания интенсивности; характерна тенденция к хронизации. Возникают цервикогенные головные боли, как правило, после длительного вынужденного положения головы (после дневного или ночного сна) и часто сочетаются с болями в руке или плече на той же стороне.
Подробно клинические проявления ЦГБ отображены в модифицированных диагностических критериях Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000), а также новых критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ, 2013):
Для корректной диагностики важно комплексно оценивать анамнез, дебют ГБ, фактор хлыстовой травмы, клинические симптомы, признаки вовлечения шейного отдела, приступы ГБ, провоцируемые/усиливающиеся при механическом воздействии, и дополнительно учитывать результаты блокады анестетиком (для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностических блокад). Такой подход использован в диагностических критериях ЦГБ Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (см. таблицу выше). С целью верификации периферического источника боли в настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад с анестетиком: блокада латеральных атланто-аксиальных суставов; блокада дугоотростчатых суставов С2-3; [3] блокада дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4. Лечебно-диагностические блокады должны осуществляться под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Это позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность лечебно-диагностической блокады. В настоящее время считается нецелесообразным и неэффективным использование блокад большого затылочного и малого затылочного нервов.
Методы лечения, которые применяют в настоящее время, основаны почти исключительно на данных небольших исследований и наблюдений из клинической практики. Консервативное лечение включает мануальную терапию, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, использование различных фармакологических препаратов. В настоящее время имеются убедительные данные о преимуществе физических упражнений, направленных на развитие пластичности и силы мышц верхнего плечевого пояса, включая глубокие мышцы шеи. В нескольких контролируемых исследованиях показана высокая эффективность мануальной терапии. Приоритетна комбинация этих методов: сочетание лечебной гимнастики с мягкими техниками мануальной терапии достоверно снижало частоту приступов, интенсивность и продолжительность головной боли.
Эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилина, дулоксетина), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антиконвульсантов (прегабалина) и других фармакологических препаратов полностью не доказана, но они могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ЦГБ. Главные факторы, которые должны учитываться при назначении НПВС, — наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного действия и хорошей переносимости. В некоторых случаях релаксация перикраниальных мышц и восстановление микроциркуляции в миофасциальных триггерных зонах паравертебральной цервикальной мускулатуры могут быть достигнуты без медикаментозного воздействия с помощью ударно-волновой терапии, миофасциального рилиза и фасциотомии.
Одним из наиболее эффективных способов лечения ЦГБ считаются инвазивные методы. К ним относят: анестезирующие блокады, радиочастотную денервацию (мишень: фасеточные суставы шейного отдела позвоночника, задние корешки спинно-мозговых нервов СII — CIII), электрические стимуляционные процедуры (эпидуральная стимуляция, стимуляция периферических нервов, в основном большого затылочного нерва, в т. ч. чрескожная) и оперативное вмешательство. Хирургическое лечение может быть рекомендовано в отдельных случаях, когда у пациента развиваются сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства, что может рассматриваться как показание к оперативному вмешательству (фораменэктомия, дискэктомия и др.). При поражении атланто-окципитального сочленения и атланто-аксиальных суставов спондилодез способствует достоверному уменьшению боли.
Цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикогенные головные боли (2014).pdf
Цервикогенная головная боль — дифференциальная диагностика и лечение.pdf
Цервикогенная головная боль — как диагностировать и обезвредить (2018).pdf
Цервикогенная головная боль — патофизиология, клиника, подходы к терапии.pdf
