Чтобы вести автоколонну на высоких средних скоростях в ее голову выстраивают наиболее тяжелые автомобили, а легкие и быстроходные — в хвост. Только так не будет больших разрывов между машинами и отставания тихоходных. К чему этот пример, если темой статьи является охрана здоровья народа? К тому, что система здравоохранения у нас выстроена ровно наоборот, с ориентацией на скороходов с иллюзией того, что функцию карданного вала, передающего энергию ведущего к ведомым, выполнит система управления. Всё решает тот факт, где человеку случилось родиться: в Москве или не в Москве, в губернском центре или на окраине, хотя мы живем уже почти тридцать лет в лучшем по сравнению со всеми предшествующими укладами государстве. Во всяком случае, так считают многие из правящей и информирующей элиты.
Диву даешься, какие изменения произошли в Бельском уезде Смоленской губернии (теперь Тверской области) за этот же промежуток времени. 13 января 1873 года в уезд был приглашен на службу первый земской врач и медфельдшер. К началу ХХ века уезд был уже разделен на 11 врачебных участков, в которые входили 4 земских врачебных пункта, 4 фельдшерско-акушерских пункта. Весь участковый земский персонал состоял из 13 врачей, 9 фельдшеров-акушеров, 12 фельдшеров и 9 акушеров. 103 915 амбулаторных больных, сделавших 179 167 посещений. В среднем из каждой тысячи населения уезда обращалось за медицинской помощью около 500 человек. Коечным лечением пользовались 1981 человек. Так об этом рассказывается на сайте Бельской центральной районной больницы, расположенной в 234 километрах от Твери.
В эту больницу теперь требуется главврач, врач-стоматолог, врач-невролог, врач общей практики, врач акушер-гинеколог и другие специалисты — главное, чтобы были с дипломом и без судимости. Минимальная зарплата — 11 280 рублей, максимально обещанная — 25 000 рублей. Столько, сколько гарантируют повару в Тверской горбольнице № 1. Врачу-терапевту в горбольнице предлагают зарплату от 30 000 рублей плюс дополнительный отпуск в 14 дней и соцпакет. Тоже не бог весть сколько, но всё же.
Меры, которые предпринимаются после майского суперуказа президента для выравнивания ситуации, даже в среднесрочной перспективе не изменят дисбаланс, сложившийся за десятилетия. Как ни считай расходы в расчете на одного жителя: то ли по средствам обязательного медицинского страхования, то ли по консолидированному бюджету субъекта РФ, многолетняя дифференциация в фактических расходах на здравоохранение в расчете на душу населения, достигавшая 12 раз, отразилась на всём, а не только на зданиях и сооружениях. Различия в фактических расходах на оплату труда работников здравоохранения в расчете на душу населения достигают почти 13 раз. Диапазон расходов на оплату медикаментов в расчете на душу населения — один к семи. На долю оплаты труда, как правило, приходится две трети, а на долю лекарств — около одной пятой общих расходов на здравоохранение. Попытки исправить денежные коэффициенты уже не поправят ситуацию, сложившуюся за десятилетия. Деньгами упущенное здоровье не поправишь, даже если они все дойдут по назначению. Результаты всеобщей диспансеризации и тесты на онкологическую настороженность еще не известны, но они могут оказаться обескураживающими.
Нужно менять структуру управления здравоохранением. Повторю, что уже утверждал: охрану здоровья надо обеспечивать так же, как и оборону страны — на самых дальних рубежах. Если для этого по каким-то причинам невозможно скорректировать Конституцию Российской Федерации, то следовало бы продолжать укрупнять субъекты РФ для увеличения их потенциала возможностей. Если и этого нельзя, начать обсуждать тему возврата долгов из-за неверной государственной политики в сфере здравоохранения в предшествующие десятилетия в отношении бюджетов субъектов РФ. Или начать с пересмотра федерального законодательства только с одной целью и по одному критерию — для принципиального выравнивания социально-экономического неравенства регионов в области сохранения здоровья народа.
И исправлять ошибки, допущенные Минздравом хотя бы в последние годы. По статье 72 Конституции Российской Федерации, координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Выступая на Всероссийском конгрессе пациентов, В. Скворцова ошибочно трактовала смысл статьи как право на совместное ведение. На самом деле это не право, а обязанность и центра, и регионов — осуществлять скоординированную, следовательно, совместную деятельность. Надо так обустроить совместную охрану здоровья, чтобы совместность только усиливала результат и среднюю скорость движения, а не рассредоточивало её по вертикали и разделяло на права и обязанности. Совместность координации — это всегда совместность деятельности, а не перепоручение наиболее тяжелой ее части другому по праву главного.
Так, федеральный закон № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разработанный и принятый по инициативе Минздрава, перепоручил субъектам РФ такие ключевые полномочия, например, на лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности (с некоторыми изъянами). С тех пор территориальные органы управления здравоохранением выдают лицензии с типовой записью — на осуществление медицинской деятельности за исключением медицинской деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково». Если бы лицензии выдавались больницам Московской области и города Москвы, то еще как-то это можно было считать логичным. Что и кто дает запрет на медицинскую деятельность в Сколково медработникам больниц в Анадыре, Владивостоке, Грозном, Краснодаре, Урюпинске или Санкт-Петербурге? Чтобы не было чрезмерной конкуренции, если бы вдруг хабаровская больница принялась врачевать стартаповцев в Сколково? Допустим, это отрыжка формализма, мелочь, хотя и размноженная на десятки тысяч учреждений без права на вопрос о специфике этой записи.
Но закон передал полномочие по лицензированию и в целом установил права, обязанности и ответственность органов государственной власти субъекта РФ в связи с передаваемыми полномочиями, а также порядок и источники их финансирования. Потом вдруг Минздрав России передумал. Он обнаружил, что лицензионный контроль в сфере охраны здоровья в большинстве субъектов Российской Федерации «реализуется не в полном объеме или реализуется неудовлетворительно, с нарушением действующего законодательства Российской Федерации». Звучит устрашающе, но никаких доказательств не приведено. Так сказал в пояснительной записке к закону, кардинально меняющему только что установленную конструкцию, и посчитал, что это достаточно. Пришлось разыскивать аргументы повесомее, но так и не удалось. Разве можно считать достаточным основанием для изменения федерального закона аргумент, приведенный в докладе руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения М. Мурашко по совершенно другому поводу, а именно: Росздравнадзор провел 206 контрольных мероприятий по вопросам полноты и качества исполнения органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий по лицензированию отдельных видов деятельности. «По фактам несвоевременного устранения нарушений в отношении органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации составлено 6 протоколов на общую сумму 70 тысяч рублей. Данная статистика свидетельствует о том, что не всеми руководителями органов государственной власти принимаются должные меры по исполнению».
Статистика хилая, чтобы что-то изменять в порядке лицензирования. Но, очевидно, если центр недоволен, то надо что-то делать. Что, к примеру? Вернуть лицензирование и контроль на федеральный уровень либо вернуть только само лицензирование. Это разовое мероприятие, осуществляемое по легко формализуемым и доказуемым критериям. Контроль оставить за регионами как наиболее близкими к лицензированной деятельности, к медучреждениям и к пациентам. Логично? Логично.
Однако у Минздрава — другая логика. Минздрав предложил всё переиначить и исправить только что принятый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» таким образом: лицензирование сохранить за регионами, а право контроля поднять наверх. Аргументация? Та, самая хилая, которую выше уже пересказал. И еще такая: потому что требуется создать централизованную систему госконтроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организаций, потому что надо разделить разрешительные и контрольные функции. Безапелляционно. Бездоказательно. Как и в отношении увеличения штатной численности территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения на 254 штатные единицы и допрасходов на сумму в 191 421,6 тыс. рублей, из них 91 523,4 тыс. рублей — расходы на оплату труда. Почему 254? Потому что. А реализация закона будет осуществлена за счет уменьшения единой субвенции федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации.
Госдума в течение десяти минут приняла закон по предмету совместного ведения, хотя девять субъектов РФ высказали свои замечания, а шестнадцать субъектов РФ были вообще против принятия такого закона.
Докладчик из Минздрава получил вопрос о том, как нововведение скажется на рынке фальсификатов. Ответил так: этот закон напрямую не связан с системой выявления фальсифицированных лекарственных средств или медицинских изделий. На самом деле Минздрав просто спихнул с себя лицензирование, чтобы не расписываться в собственном бессилии. Ведь, для того чтобы выдать разрешение на медицинскую деятельность, надо кому-то будет лично удостовериться, что медицинское учреждение располагает подходящими помещениями, достаточным оборудованием, проверенными медицинскими изделиями, подготовленными и опытными кадрами, современными технологиями. Но тогда пришлось бы обнародовать то, о чем теперь был вынужден заявить стране и президент Российской Федерации, и вслед за ним председатель правительства как о критической ситуации в первичном звене здравоохранения.
И заодно узнать о том, что в Бельской центральной районной больнице, расположенной в 234 километрах от Твери, требуются врачи разных специальностей. Главное, как это объявлено на её сайте, чтобы все были с дипломом и без судимости.
Автор: Андрей Маленький, ИА Regnum
