Тратить десятки тысяч на устаревшие назначения врачей «старой школы» и всё равно болеть: разберёмся,…

Тратить десятки тысяч на устаревшие назначения врачей «старой школы» и всё равно болеть: разберёмся, так ли дорога доказательная медицина
Вновь о том, что при диагностике и лечении доказательная медицина (ДМ) обходится дешевле, чем медицина старого («советского») образца.
Это верно и для педиатрии, и для взрослой практики. Врачи, которые опираются на науку, а не на устаревшие учебники и мнение старших коллег, экономят время и нервы пациентов.
Врачи «старой школы» (советской «медицины авторитетов» или «медицины мнений») работают не только в государственных поликлиниках. В подавляющем большинстве частных клиник — те же кадры, не имеющие понятия о доказательной медицине и верящие «авторитетам» (профессорам и другим «старшим товарищам», которые транслируют устаревшие знания и нередко требуют ВЕРИТЬ им на слово, без предоставления пруфов).

Предлагаем Вашему вниманию статью, которую написала врач Екатерина Очаковская — основатель клиники ДМ «Наше время». По её словам, когда-то она сама «оказалась в ситуации, когда жизнь и здоровье моего ребёнка зависели от того, как быстро я найду грамотного врача». Она лично столкнулась с тем, что в детских клиниках «раскручивают» родителей пациентов на ненужные анализы и ненужные процедуры. Врач одной из негосударственных клиник пытался навязать ей покупку «абонемента», чтобы ребёнок ходил на ненужные «лечебные» процедуры.
На своей странице на «Хабре» Очаковская пишет: «После этого я решила открыть клинику и собрать в ней команду экспертов, чтобы каждая мама знала, к кому и когда можно обратиться, чтобы быть уверенной в том, что ее ребенку помогут».
В своей статье Очаковская приводит примеры из детской и взрослой практики — которые показывают, что доказательная медицина обходится дешевле, чем медицина старого («советского») образца:

Привет! С вами детский реаниматолог и основатель педиатрической клиники «Наше время» Екатерина Очаковская. Я часто слышу мнение, что в клиниках ДМ дорого. Стоимость приёма у доказательных врачей действительно в среднем на 30–50% выше, чем у остальных. Но после осмотра у такого врача пациент не переплачивает за анализы и обследования «на всякий случай», не покупает дорогие препараты-пустышки и получает помощь уже на первом приёме. Поэтому в итоге доказательный врач экономит время и деньги пациентам. Объясняю, почему так происходит.

Доказательный врач опирается на науку и исследования, а не только на свой опыт. Среднестатистический врач получает основную часть знаний в мединституте. Затем он устраивается на работу и перенимает опыт у старших коллег. Дежурства или работа на участке занимают большую часть жизни, на самообразование времени не остаётся.
Учёные проводят новые исследования, выводят на рынок новые препараты, а врач продолжает назначать лечение, которому его научили в студенческие годы.
Врач, который следует принципам ДМ, постоянно следит за научными исследованиями в своей сфере. Благодаря регулярному обновлению знаний он отказывается от устаревших методов лечения. Поэтому такой врач не будет назначать лечение, только потому что его так научили в вузе или потому, что препарат широко распиарен.
Приведу пример. Такая группа препаратов, как интерфероны, создана для лечения тяжёлых патологий вроде гепатита С или онкологии. Это серьёзные препараты, которые могут вызывать значительные побочные эффекты — значительные побочные эффекты, например, аутоиммунные поражения щитовидной железы, сердца, почек и других органов (https://vk.cc/cn8zMU ).

В низкой дозировке это действующее вещество используют как противовирусный препарат при ОРВИ или гриппе. Интерфероны даже присутствуют в клинических рекомендациях Минздрава при лечении ОРВИ у детей https://vk.cc/cn8zTv
Но нет доказательств эффективности интерферонов при лечении респираторных вирусных инфекций или гриппа https://vk.cc/cn8zZN
Детям часто назначают свечи Виферон, которые позиционируются как противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием, но не обладают этим эффектом.
Я не знаю, почему врачи продолжают назначать эти препараты. Возможно, у них нет времени изучать клинические испытания и новые исследования. А фармкомпании активно этим пользуются и рекламируют врачам свою новую продукцию.

Иногда назначение «фуфломицинов» инициируют сами родители. Они не готовы просто ждать и отпаивать ребёнка тёплым питьём. Поэтому когда врач не назначил препараты от ОРВИ, они оставляют на него жалобы. При этом неосложненнные ОРВИ вообще не требуют специального лечения: только снятия симптомов.
Поэтому покупка разных вариаций интерферонов в этом случае — деньги на ветер.

Расскажу о распространённом кейсе в практике врачей.У детей до 6 лет часто случается несколько эпизодов ОРВИ подряд. Родителям кажется, что это одна и та же затянувшаяся на пару месяцев болезнь. Они обращаются к педиатру, а тот назначает множество обследований, хотя в большинстве случаев достаточно осмотра по показаниям.
В зависимости от симптомов врач назначает лечение. При затяжном насморке сопли становятся зелёными. Это не обязательно означает, что они гнойные. Примерно на 3 день заболевания в борьбу с инфекцией вступают клетки иммунной системы — лейкоциты. Они выделяют фермент под названием пероксидаза. Он убивает бактерии и окрашивает слизь в зелёный цвет. Это нормальный процесс, который говорит о том, что иммунитет борется с инфекцией.
Насморк лечится с помощью промывания носа солевым раствором. Никакого дополнительного лечения не требуется.

Однако врачи, не придерживающиеся принципов ДМ, назначают огромное количество ненужных препаратов:

Системные антибиотики. Одни из самых часто назначаемых — «Азитромицин» и «Амоксициллин». Начнём с того, что антибиотики вообще не работают против вирусной инфекции. Но врач может назначить антибиотик для подстраховки: чтобы инфекция «не перетекла в бактериальную». Но это неоправданная нагрузка на организм. Антибиотик нужен только при подтверждённой бактериальной инфекции. Если принимать его без показаний, может развиться антибиотикорезистентность — антибиотик перестанет воздействовать на бактерии. Антибиотикорезистентность — серьёзная угроза национальной безопасности и лично каждого пациента.
Местные антибиотики. Из-за низкой концентрации действующего вещества местные антибиотики, например, «Полидекса», неэффективны. Исключение — препараты от наружного отита.

Ещё одна странная практика — капать в нос глазные капли с антибиотиком, например, «Вигамокс», «Тобрекс» или противомикробное — «Альбуцид». Нос и глаза — разные органы, и препарат действует в них не аналогично.
Действующее вещество «Альбуцида» — сульфацил натрия — эффективно против бактерий во влажной среде глазного яблока. Попадая в нос, препарат не успевает раствориться и подействовать, он моментально оказывается в глотке, а потом в пищеводе.

Также при боли в горле часто назначают «Граммидин». Его главный компонент — антибиотик, который неэффективен против вирусных заболеваний. Приём «Граммидина» и других пастилок и спреев от боли в горле может быть оправдан для снятия дискомфорта, но не для ускорения выздоровления.

Противовирусные средства, к примеру, «Цитовир-3» или «Гриппферон». Противовирусных, которые борются со всем разнообразием ОРВИ, не существует. В медицине используются только точечные противовирусные препараты, например, «Ацикловир» при герпесе. Распространённый же «Цитовир-3» вообще не имеет упоминания об исследованиях на эффективность
(https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=citovir&t=1 )
в научных источниках: мы не можем быть уверены, как он работает и работает ли вообще. А действующее вещество популярного «Гриппферона» — интерферон альфа-2b — используется при лечении гепатита C и фолликулярной лимфомы: в источниках нет исследований о лечении гриппа интерфероном альфа-2b. (https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=interferon+alfa-2b&t=1 ).
Антигистаминные препараты для снятия заложенности носа. Работают, только если отёк вызван аллергией. При этом одной таблетки недостаточно: эффект наступает при комплексной терапии.
Антисептики — «Хлоргексидин» или «Мирамистин» для полоскания горла. Проблема в том, что безопасность и эффективность одного и другого препарата при лечении больного горла никто не проверял.
Антисептики используют для обработки ран, а борются ли они с бактериями в горле — неизвестно.

Посчитаем, в какую сумму обойдётся визит в аптеку после назначения ненужных при ОРВИ препаратов:
Системный антибиотик «Сумамед»: 200 мг/5 мл, порошок для приготовления суспензии — 562р. Местный антибиотик: спрей «Полидекса» — 535р. Таблетки для рассасывания «Граммидин» — 394 р.Противовирусный препарат «Цитовир-3»: сироп — 336р.
Антигистаминный препарат «Зиртек»: капли — 192р. Антисептик «Мирамистин»: раствор 150 мл — 533р.
Итого: 2552 р.

Аптечка пациента ДМ обойдётся дешевле:
Соляной раствор для промывания носа: можно сделать самостоятельно, используя обычную соль. Также можно купить готовый раствор для инъекций «Натрия хлорид» (30 руб.) или средства, подающие раствор под давлением, к примеру, спрей «Аква Марис» за 260р. «Ибупрофен» при выраженной боли в горле — 180р. При умеренной боли достаточно тёплого питья или мороженого — кому что больше подойдёт.
Итого: 440р.

Отдельная статья расходов — анализы и исследования. Она значительно дороже покупки лекарств.
В клиниках доказательной медицины в первичный приём отоларинголога входит осмотр эндоскопом — трубкой с камерой.
Как правило, осмотра с помощью эндоскопа и опроса пациента достаточно для постановки диагноза. Если у врача есть подозрение на бактериальную инфекцию, он назначает посев на бета-гемолитический стрептококк группы А.

Врачи, не следующие принципам ДМ, часто назначают анализы на всякий случай. Например, на вирус Эпштейна-Барра, герпеса, на цитомегаловирусную инфекцию. Каждый такой анализ стоит от 500 до 1800р. А в среднем выходит около 8000р.
Но назначение таких анализов оправдано только при типичной клинической картине заболевания. К примеру, вирус Эпштейн-Барра сопровождается затруднением носового дыхания без соплей, увеличением лимфоузлов и миндалин, высокой температурой, симптомами интоксикации. Если всех этих симптомов нет, то и анализ на вирус не нужен: он ничего не покажет.

В этом и заключается суть ДМ: опираться на данные исследований и использовать методы, которые оправданы и целесообразны в конкретной ситуации. Врач не должен полагаться только на собственный опыт, данные из устаревших учебников и мнение коллег. Доказательная медицина собирает информацию из большого числа источников. Поэтому выборка пациентов одного районного врача нерелевантна, чтобы делать выводы об эффективности лечения всей популяции.

Врач ДМ тратит на обучение много времени и денег. В медицине информация быстро устаревает. Чтобы быть в курсе современных методов лечения, врачу приходится постоянно изучать научные публикации, посещать семинары и мастер-классы. Любая актуальная информация стоит денег. Если доктор недостаточно подготовлен, не читает мед. литературу на англ. языке, его легко может очаровать фармацевтический представитель, рекламирующий свой продукт. Чтобы быть подкованным, врач тратит на самообразование десятки, а иногда и сотни тысяч руб. в год.
Подписка на основной информационный ресурс о медицине UpToDate стоит $319 в год (20тыс.р. по курсу мая 2022). В UpToDate ежедневно появляются новые научные публикации, которые помогают врачам быть в курсе событий в своей специализации.
Помимо hard skills, современному врачу необходимо тренировать soft skills. К примеру, в нашей клинике периодически проходят тренинги по медицинской коммуникации. В институтах не обучают этому навыку, хотя он необходим для эффективной работы. От того, как врач умеет донести информацию о диагнозе и лечении, зависит комплаентность — приверженность пациента лечению.

Представим ситуацию: отоларинголог выяснил, что у пациента не просто ангина, а тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А. Это бактериальная инфекция, требующая лечения антибиотиком. Если этого не сделать, могут возникнуть осложнения на сердце и суставы. Задача врача — не запугивая, убедить пациента принимать антибиотики. Если он просто пропишет лечение и объяснит в подробностях причины назначений, пациент может пренебречь антибиотиком. Например, когда нет высокой температуры и состояние терпимое.

В некоторых частных клиниках зарплата врачей напрямую зависит от того, сколько анализов и консультаций смежных специалистов прошёл пациент. Окладную часть намеренно устанавливают на минимум, а чтобы получать среднерыночную зарплату, врачу приходится искусственно повышать чек пациента. Пациент рассчитывает потратить 1500р. на визит к врачу, а в итоге оставляет в клинике от 7 до 15тыс.р. из-за анализов и консультаций с узкими специалистами.

В клиниках ДМ другой подход: стоимость приёма изначально высокая — от 4000–5000р. Но за эти деньги врач способен поставить диагноз, не перенаправляя к коллегам и не навязывая дорогостоящие анализы. Он постоянно учится, читает международные научные издания, поэтому обладает гораздо большим количеством знаний, чем коллеги, которые не занимаются самообразованием.
Зарплата врача в клиниках ДМ зависит от его квалификации. Клинике невыгодно искусственно завышать средний чек за счёт анализов и смежных консультаций: тогда пациенты усомнятся в квалификации врачей и пострадает репутация компании. К клинике, которая позиционирует себя как доказательная, требования у пациентов выше.

Приведу пример, как знания помогают врачам ставить диагнозы без лишних исследований…
(Здесь Екатерина Очаковская приводит кейс, уже описанный в нашем паблике — в заметке врача клиники «Наше время» Майи Плужниковой. В заметке показано, как невролог, не имеющий понятия о научно обоснованной медицине, назначил УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и анализ крови, и объяснил боль пережатыми сосудами шеи, а в качестве лечения предложил массаж и капельницы «для укрепления сосудов». В итоге пациентка потратила 35 000 рублей на диагностику и лечение «пережатых сосудов» и не получила результата. При обращении в доказательную клинику 2 приёма невролога обошлись ей 8 000 рублей, а препараты для лечения — в одну тысячу рублей. Подробности — https://vk.cc/cn8zpG).
Так, актуальные знания врача помогли пациентке справиться с болью и не потратить на это огромные деньги.

В государственных и некоторых частных клиниках приём у врача длится всего 15 минут. В редких случаях этого бывает достаточно, чаще всего нужно гораздо больше времени на тщательный осмотр, сбор анамнеза и ответы на вопросы пациента.
Время — ключевой фактор для диагностики некоторых заболеваний, например, расстройств аутистического спектра или СДВГ. Неврологу требуется около часа, чтобы понаблюдать за поведением ребёнка и сделать выводы.
Педиатру, как правило, тоже нужен длительный приём, ведь его задача — не только поставить диагноз и успокоить встревоженных родителей, но и научить их заботиться о здоровье малыша. Хороший педиатр должен объяснить, в каких ситуациях не требуется вызов врача, а когда, наоборот, стоит насторожиться.
Во многих клиниках ДМ приём длится 60 минут. С точки зрения бизнеса длительные приёмы нерентабельны: в другой клинике за час могут принять четырёх пациентов. Это одна из причин высокой стоимости визита в клинику доказательной медицины. Пациенты потратили бы больше или столько же денег, если бы пришли на 4 приёма в обычной клинике.

Главное
ДМ — не синоним дорогой медицины. А синоним честной медицины. Её основной принцип — использовать только научно подтверждённые методы — позволяет быстро и точно ставить диагноз и проводить эффективное лечение. Его результат предсказуем и воспроизводим на миллионах других пациентов, в отличие от медицины мнений, в которой могут использовать препараты без клинических испытаний.
Диагностика по методу «пальцем в небо» или «диагностика ради диагностики» всегда обходится пациенту дороже: и финансово, и морально, и физически — если упущено время.
Аптечка пациента ДМ обходится в 2–3 раза дешевле: ему не назначают препараты, которые не работают, дорогие разрекламированные «фуфломицины» и антибиотики на всякий случай.
Источник: https://vk.cc/cn8zmy