ТОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ПЕРЕДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ МЫШЦЕ.
Описание клинического случая. Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
A.Sola и R.Williams (1956) особо выделили синдром передней большеберцовой мышцы. Его проявлению способствует высокое внутрифасциальное давление в переднем фасциальном ложе голени (Лиев А.А., 1993).
Больные жалуются на боли в передне-наружной части голени, в наружной лодыжке и стопе. Основная триггерная зона располагается в верхней трети голени в области большеберцовой мышцы. Вторая зона, по данным А.А.Лиева (1993), соответствует средней трети длинного разгибателя пальцев. J.Travell (1952) представляет зону иррадиации болей до большого пальца. J.Kellgren (1938) при введении 6% раствора поваренной соли в переднюю большеберцовую мышцу регистрировал отдачу болей в медиальную лодыжку и тыл стопы. К вертеброгенным заболеваниям не имеет отношения одноименный синдром миозита данной мышцы, сопровождающийся припухлостью ее и признаками воспаления, включая высокую температуру тела (Deyaco R., Reisecker F., 1981). «Синдром большеберцовой мышцы» в изолированном виде или в форме преобладающего расстройства мы не наблюдали.
Ниже приводится пример комбинации ряда описанных выше синдромов, в том числе и рефлекторного напряжения передней большеберцовой мышцы.
Больной Ф., 56 лет. Диагноз: склероз сосудов ног. Компрессия корешка Si слева с растяжением манжетки симметричного корешка. Рефлекторные мышечно-тонические расстройства в аддукторах бедра, ишиокруральных и передней большеберцовой мышцах. Перонеальный синдром слева. Медианно-парамедианная грыжа диска Lv-S| слева, III стадия. Семь лет назад в левой половине поясницы «что-то сорвалось» в момент подъема тяжести. От боли упал.
Вскоре боль стала отдавать по задней поверхности левой ноги, особенно в момент кашля и натуживания. После непродолжительного пребывания в стационаре чувствовал себя нормально. Через год на внутренней поверхности коленного сустава той же левой ноги стал испытывать чувство ползания мурашек и постоянную тупую боль. Расширились вены, и еще через год был оперирован по поводу варикозного расширения вен, после чего боли исчезли. В течение года был здоров, после чего, 4 года назад, появились новые, крайне неприятные грызущие боли, «как будто отрывают мясо» в области седалищного бугра с отдачей по задней поверхности бедра и наружной поверхности голени до наружной лодыжки.
Ступал на слегка согнутую и отведенную левую ногу. После месячного щадящего режима почувствовал себя опять хорошо, пока через полтора года после подъема тяжести не появилась распирающая боль в пояснице и левой ноге с ощущением онемения в IV-V пальцах. Очередное обострение наступило полтора года назад. При лечении возник инъекционный абсцесс в левой ягодице. Исчезнувшие после лечения боли в левой ягодице и икроножной области в последующем то усиливались, то уменьшались. В течение последних 2,5 месяцев, в связи с ухудшением после мацестинских ванн, получал больничный лист.
Жалуется на мозжащие боли неприятного оттенка, распространяющиеся от ягодицы по задней поверхности бедра и особенно беспокоящие в области от икроножной мышцы до наружной лодыжки. Здесь боль испытывается как жгучая. Боли усиливаются по утрам, при кашле, при ходьбе, в положении сидя на больной ноге, на животе. В последний месяц появилось ощущение холода в левой ноге. Из-за болей плохо спит.
Объективно.
Картина атеросклероза с преимущественной локализацией в сосудах ног. Слабо прощупывается пульс правой тыльной артерии стопы, слева он не прощупывается вовсе. Послеоперационный рубец на внутренне-передней поверхности бедра и голени. Область голеностопного сустава отечная. Ходит, припадая на левую ногу. Не может опираться на пятку. Усилен среднегрудной кифоз с легким сколиозом выпуклостью вправо. Нерезкий верхнепоясничный гиперлордоз. В положении на животе выявляется поясничный сколиоз выпуклостью влево, симптом вожжей.
Это напряжение многораздельных мышц исчезает слева при наклоне вперед на 40°, справа — на 15-20°. Разгибание свободно, при сгибании не достает до пола на 40 см. Слева симптом ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. В положении на спине левое бедро слегка приведено, согнуто; между подколенной ямкой и кушеткой легко проходит кулак. Стопа слегка разогнута. В указанном положении тянущая боль в ноге усиливается. Гипотоничны в покое задние мышцы бедра, особенно двуглавая, а также малоберцовая. Передняя большеберцовая же и икроножные мышцы, как и приводящие мышцы бедра, тоничны и в покое. Отведение согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги справа удается до 80°, а слева — лишь до 40°. При пробе Ласега справа поднимает ногу до 80°, а слева — лишь до 30°.
Положительный симптом Боннэ-Бобровниковой слева. В положении на спине левую ногу разогнуть в коленном суставе не удается ни пассивно, ни активно, т.к. резко напрягаются задние мышцы бедра, усиливается боль в подколенной ямке, по наружной поверхности голени. При сгибании правого бедра и голени, – левая выпрямляется. С двух сторон снижены ахилловы рефлексы. Гипоальгезия слева по наружной поверхности голени. Болезненны межостистая связка Lv-S|, а слева — область сустава Lv-S| с отдачей до седалищного бугра и подколенной ямки, сустава L!V-v с иррадиацией по голени до наружной лодыжки, верхняя часть крестцово-подвздошного сочленения, задняя верхняя ость, верхне-внутренний край большого вертела, средняя треть двуглавой мышцы бедра, наружная головка трехглавой мышцы голени в подколенной ямке; при давлении на болезненный верхний отдел большеберцовой мышцы боль отдает в зону наружного края тыла стопы. Наиболее болезненной оказалась малоберцовая мышца на 3 см ниже головки малоберцовой кости, здесь прощупывается узелок Мюллера размером с большую вишню. В отделении иногда наблюдались приступы резкого напряжения короткой малоберцовой мышцы, сопровождавшиеся значительным усилением боли в течение 30-40 минут. В этот период мышца хорошо контурировалась. После разминания упомянутого узелка малоберцовой мышцы вдруг наступило поразившее больного улучшение: стало возможным полное разгибание в коленном суставе, при ходьбе перестал испытывать чувство стягивания в подколенной области.
Левая нога на ощупь холоднее правой, особенно в нижних отделах голени. Кожа здесь более блестящая, синюшная и тонкая, чем справа. На рентгенограммах: лордоз в средних отделах поясницы отсутствует, он усилен в пояснично-крестцовом отделе. Диск Lv-Si уплощен, явления спондилеза в нижнепоясничном отделе. Легкий симптом распорки — сколиоз выпуклостью влево Liv-v и вправо — в области Ly-Sv-
Лечение ультрафиолетовыми эритемами, ультразвуком, прозерином, димедролом, анальгином, папаверином, микстурой Краснушкина, барбамилом, никотиновой кислотой эффекта не давало. С 25-го дня пребывания в стационаре начато лечение фонофорезом анестезина на область приводящих мышц левого бедра, гидрокортизоном в области наружной головки трехглавой мышцы голени и растяжением поясничного отдела позвоночника в положении больного на животе. Состояние стало улучшаться, но особенно заметным был сдвиг после упомянутого разминания болезненного узла в малоберцовой мышце голени.
Стало слабее напряжение передней большеберцовой мышцы. К моменту выписки сколиоза уже не было. При наклоне вперед начал преодолеваться лордоз, напряжение многораздельной мышцы слева исчезало уже при наклоне в 25°. Смог опираться при ходьбе на пятку. Уменьшилась болезненность суставов Lv-S| и L|V-v> а также илиолюмбальной связки слева, наружной головки трехглавой мышцы голени. Через месяц и 20 дней после поступления выписан с улучшением. Через месяц приступил к работе. У больного, судя по остроте начала заболевания, произошел прорыв пульпозного ядра Lv-S| через фиброзное кольцо с негрубой компрессией корешка Si слева и с рецидивом через 4,5 года. В последующем состояние больного определялось больше некорешковым синдромом. За 1,5 года до указанного рецидива развился пириформо-перонеальный синдром: вследствие вовлечения седалищного нерва испытывал боли вегетативного характера в ягодице и наружных отделах голени, ступал на слегка отведенную ногу. Перонеальное поражение оставалось и в последующем, но сочеталось уже не с отведением, а с приведением бедра: возникло напряжение в аддукторах бедра и в передней большеберцовой мышце. Этому, возможно, способствовала субсенсорная импульсация из послеоперационного рубца на передне-внутренней поверхности бедра и голени и из мягких тканей в месте абсцесса ягодицы. Среди различных клинических проявлений наиболее устойчивым был перонеальный синдром.
Вегетативные нарушения, развившиеся на фоне эндартериита, оказались резко выраженными в зоне малоберцового нерва. Поразительный лечебный эффект неожиданным образом возник после воздействия на болезненный узелок Мюллера в начале малоберцовой мышцы — доказательство патогенетической значимости данного участка. Возникнув вторично по отношению к грыже диска, пириформис-синдрому, эта зона стала в последующем ведущим фактором патологической импульсации, поддерживающей аддукторно-флексорную установку ноги. Таким образом, перонеальный триггерный пункт связан с возбудимостью ряда спинальных сегментов, обеспечивающих реализацию аддукторного защитного рефлекса. Этот вопрос требует специального изучения.
Не исключено, что с этим защитным рефлексом в отношении половых органов связано особое значение данной точки иглотерапии Цзу Сань-линь. Что касается сгибательной установки в левом коленном суставе, то она, будучи составным элементом сгибательно-аддукторной позы, связана и с явлениями нейроостеофиброза в месте начала двуглавой мышцы бедра и в подколенной ямке: симптом Ласега при 30°. Только сближение точек прикрепления ишиокруральных мышц при поясничном кифозировании в момент сгибания бедра на здоровой стороне, когда опускается задний край таза, а значит и седалищный бугор, делает возможным выпрямление больной ноги в колене. Приведенное наблюдение иллюстрирует динамику развития ряда синдромов, сочетание синдрома компрессии малоберцового нерва и остаточные явления компрессии корешка с нейродистрофическими и мышечно-тоническими синдромами, включая аддукторный и большеберцовый.
(Я.Ю. Попелянский)
ИЗОБРАЖЕНИЯ
*Анатомия,
* Картина отраженной боли и локализация триггерных точек в правой передней большеберцовой мышце. Сплошным красным показана основная зона боли, зернистым – возможные дополнительные зоны
* миофасциальные цепи, в которые входит передняя большеберцовая мышца
Ух любопытно !!
еще боль будет на подошве, в месте крепления..