ТАЗ. ТИПЫ ТАЗА.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Таз образует функциональное единство с позвоночником. Он является основанием позвоночника и одновременно связующим звеном с нижними конечностями, переносит движения с конечностей и одновременно амортизирует их. На тазе, как на надежной симметричной основе, позвоночник заклинен, как мачта (Benninghoff). На краях таза прикрепляются мощные мышцы и связки, которые тянутся к позвоночнику, как канаты к мачте. Крестцово-подвздошный сустав и симфиз обеспечивают известную подвижность и буферную функцию таза. Их конструкция в то же время предусматривает необходимую прочность.
Каким образом и в каком объеме выполняется эта задача, зависит от ТИПА ТАЗА, так как он влияет на осанку всего позвоночника, особенно поясничного отдела. Основные типы таза описаны с анатомической и клинической точки зрения Erdmann, Gutmann. Авторы показали их тесную связь с аномалиями пояснично-крестцового перехода. Известно, что с точки зрения филогенеза это очень нестабильная область. Аномалии здесь настолько часты, что впору задаться вопросом, что здесь «норма» и что «аномалия». Если вспомнить, что позвонок L5 выполняет функцию переходного, станет понятно, почему эти признаки почти невозможно определить.
По существу мы различаем «каудальный» и «краниальный» варианты. При краниальном варианте переход смещен краниально и наоборот. Морфологически при краниальном варианте крестец удлинен на краниальном конце благодаря ассимиляции L5 (САКРАЛИЗАЦИЯ). При каудальном варианте поясничный отдел удлиняется за счет крестца — ЛЮМБАЛИЗАЦИЯ S1. Разумеется, эти процессы часто асимметричны, так что могут возникать и другие перекосы с вышеописанными статическими последствиями. Часто в этих случаях наблюдается асимметричное расположение дугоотростчатых суставов. Иногда при пояснично-крестцовых аномалиях мы должны учитывать функционально значимые данные.
Еще более важны варианты самого таза. Сначала рассмотрим таз с краниально удлиненным крестцом, который мы называем по Erdmann и Gutmann ВЫСОКИЙ АССИМИЛИРОВАННЫЙ ТАЗ (6 сегментов крестца), или расшатанный таз.
Промонторий (мыс таза) стоит высоко между крыльями подвздошных костей на снимке в прямой проекции и возвышается, как цоколь, над верхним краем крестцово-подвздошного сустава. Межпозвонковый диск L4—L5 при этом часто лежит выше линии, соединяющей оба гребня подвздошной кости. Одновременно крестец в положении стоя расположен вертикально. Его дорсальная поверхность образует с горизонталью угол (<5) 50—70°, причем угол наклона покровной пластинки S1 (а) составляет только 15—30°. Задняя верхняя подвздошная ость не намного возвышается над дорсальной поверхностью крестца. Таким образом, крестец располагается вертикально и дорсально в тазовом кольце. С точки зрения «заклинивания мачты» позвоночник — рычаг, короткое плечо которого — мышцы спины и удлиненное — мышцы живота. Тело последнего поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, как и других поясничных позвонков, последний межпозвонковый диск высокий. Поперечные отростки последних поясничных позвонков относительно хрупки. Подвздошно-поясничная связка слабее развита. Она проходит от гребня подвздошной кости горизонтально или даже вверх к позвонку. Как подчеркивает Gutmann, при этой форме таза крестцово-подвздошные суставы часто мало конвергируют дорсально. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции мы видим только одну относительно широкую линию сустава (малое подвздошное прикрытие).
Важнейшее клиническое следствие этих анатомических особенностей — ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ (расслабленность) ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО СЕГМЕНТА и в известной мере крестцово-подвздошного сустава. Недостаточно фиксированный последний поясничный позвонок не может выполнять свою функцию буфера. В связи с этим переход от в общем нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника к относительно неподвижному тазу особенно резкий. При этом типе таза бывает преждевременный изолированный остеохондроз («изнурение») последнего межпозвонкового диска (Erdmann, Gutmann). Если при этом возникает пролапс межпозвонкового диска, то это преимущественно грыжа последнего межпозвонкового диска (Klasmeier). При этой форме таза на рентгенограммах всегда бывают совсем
незначительный лордоз и высокий последний межпозвонковый диск. Однако именно при высоком ассимилированном тазе часто можно наблюдать вялую осанку (особенно у женщин с гипермобильностью), причем как наклон таза, так и поясничный лордоз могут достигать высокой степени.
Противоположный тип таза — ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ТАЗ, который Gutmann назвал тазом перегрузки. Промонторий расположен глубоко в тазу, угол между дорсальным краем крестца и горизонталью (<5) составляет 15—30°
и угол наклона покровной пластинки крестца (а) 45—70°. Тело последнего поясничного позвонка имеет типичную форму трапеции. Оно, как и тонкий последний межпозвонковый диск, более уплощено с дорсальной стороны. Поперечные отростки последнего поясничного позвонка сильно развиты, нередко даже как боковая масса. Сильно развиты и подвздошно-поясничные связки, проходящие от крыльев подвздошной кости кверху, к L5. Межпозвонковый диск L4—L5 находится ниже линии, соединяющей гребни тазовых костей. На боковых рентгенограммах в положении стоя тазобедренный сустав проецируется позади линии головного отвеса и отвеса промонтория. Задние отделы гребня подвздошной кости с ее задней верхней остью значительно возвышаются над крестцом дорсально, так что он располагается довольно вентрально в тазовом кольце. В смысле «заклинивания мачты» плечо рычага спинных мышц длинное, мышц живота слишком короткое.
Клинически важные последствия при этой форме таза отражены в ее названии — перегрузка пояснично-крестцового, тазобедренных и коленных суставов и большая склонность к блокированию в крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом суставах. Из-за поясничного гиперлордоза возникает феномен Бострупа. При оценке рентгенограмм необходимо учитывать указанные особенности. Нас интересует при этом прежде всего статическая компенсация, т. е. расположена ли линия головного или базисного отвеса еще впереди или уже позади поперечной оси тазобедренного сустава. Gutmann, Vele обнаружили (1978) при этом типе таза большие отклонения в сагиттальной плоскости (при исследовании на двух весах) и повышенную активность мышцы — разгибателя спины на электромиограмме в положении стоя.
НОРМАЛЬНЫЙ ТАЗ занимает среднее положение между этими двумя крайностями. Дорсальный край крестца, как и покровная пластинка S1, наклонен к горизонтали на 35—45°. Промонторий на рентгенограмме в прямой проекции не выступает подобно цоколю, межпозвонковый диск L4—L5 находится на уровне гребня подвздошной кости. Задняя подвздошная ость отчетливо возвышается над крестцом кзади. Тело L5 имеет переходную форму, преимущественно трапециевидную, уплощенную дорсально, с крепкими поперечными отростками. Подвздошно-поясничная связка хорошо развита, тянется от гребня подвздошной кости вверх к позвонку. Последний межпозвонковый диск уже предпоследнего и сплющен кзади.
Буферная функция L5 хорошо обеспечена. Наиболее часты из возможных нарушений неосложненные блокирования в пояснично-крестцовом двигательном сегменте и нарушения крестцово-подвздошного сустава. Если при нормальном тазе возникает грыжа межпозвонковых дисков, то в большинстве случаев на уровне L4—L5 (Klasmeier).
