СТРУКТУРА БОЛЕВОГО СИНДРОМА АППАРАТА ДВИЖЕНИЯ. СУСТАВНАЯ БОЛЬ (продолжение, начало – см. запись от 2 и 29 мая).
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
К сожалению, участие суставов в механизмах болезненности рассматривалось в плоскости структурных (воспалительных, дистрофических) изменений в капсуле, соприкасающихся поверхностях и околосуставных тканях.
В последнее время, в связи с успехами мануальной терапии, роль суставов в происхождении болезненности пересматривается. Переоценка роли якобы дистрофических изменений оказалась перспективной в определении роли остеохондроза диска, соотношения суставного и дискогенного компонентов в этой проблеме. Обнаруживаемые на рентгенограммах изменения суставов в виде субхондрального склероза, деформации суставных поверхностей, изменения некоторых анатомических пропорций, как бы привлекательно не объясняли некоторые клинические феномены, не смогли в полной мере представить динамику функциональных и последующих структурных изменений биомеханики позвоночника.
Сказанное выше о несоответствии выраженности структурных изменений диска и клинических проявлений является справедливым и по отношению к суставам. Выход из этой ситуации виделся в приписывании дистрофических изменений периартикулярным тканям, являющихся, по представлению авторов (Попелянский А.Я., 1980; Веселовский В.П., 1991), рентгенонегативными. Таким образом, ПОНЯТИЕ ПЕРИАРТРОЗА явилось попыткой установления функциональных расстройств суставов без видимых структурных изменений в патогенезе алгических синдромов.
Представление о механизмах периартикулярных изменений, напоминающих трупное окоченение, в происхождении плечелопаточного периартроза явилось конструктивным в установлении ПРИМАТА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НАД СТРУКТУРНЫМИ в генезе боли (Попелянский Я.Ю., 1975).
С установлением РОЛИ МЕНИСКОИДОВ в биомеханике сустава радикально изменилось представление о патогенезе ограничения функции суставов. Работами чешских исследователей J.Wolf, J.Kos (1946) было показано, что особые части синовиальной оболочки выполняют функции обеспечения трофики и конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Они плотно прижимаются к соприкасающимся поверхностям вследствие отрицательного внутрисуставного давления (при вскрытии сустава менискоиды спадаются). Гистологически менискоиды представлены рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим содержанием эластических волокон, покрытых эпителиальной тканью. Большая упругость менискоидов позволяет им быстро менять пространственное расположение вслед за суставными поверхностями. «Притирание» их осуществляется лишь за счет отрицательного внутрисуставного давления. Оно же бывает патогенетически важным во внезапных ущемлениях менискоида между суставными поверхностями при очень быстром снижении и восстановлении внутрисуставного давления после растяжения сустава. В таких условиях боковые поверхности менискоида оказываются втянутыми в свободное пространство между свободными поверхностями суставов.
При быстром восстановлении исходного состояния суставных поверхностей упругость менискоидов не обеспечивает быстрый возврат тканей в нормальное состояние, и часть менискоида оказывается ущемленной. Эта ситуация патогенетически важна тем, что интенсивная афферентация из суставных тканей (суставные поверхности, менискоиды) вызывает реакцию периартикулярных мышц в виде немедленной КОНТРАКЦИИ, что часто сопровождается отчетливым хрустом вследствие взаимного удара суставных поверхностей. Это состояние больные описывают как внезапное «заклинивание», «вступило в спину» и, как правило, отмечают этот звуковой феномен. Резко возникающая боль и ограничение движения знаменуют собой формирование суставной блокады — БЛОКИРОВАНИЯ ПДС.
На уровне блокады ПДС пальпаторно определяется дефанс глубокой мускулатуры в виде болезненного «желвака» самой разной протяженности, простирающийся до уровня соседних ПДС. При интенсивной ноцицептивной афферентации возможна генерализованная реакция длинной мускулатуры спины, что проявляется массивным дефансом.
В каких отделах чаще возникают блокады и всегда ли они являются патологическими?
Очевидно, что блокированию подвержены те ПДС, которые испытывают наибольшие физиологические нагрузки и перегрузки — это НИЖНЕШЕЙНЫЕ И НИЖНЕПОЯСНИЧНЫЕ ПДС, включая ЗОНЫ ПЕРЕХОДОВ. Конечно, это не исключает возможности блокад в любом сегменте, где вообще возможны движения. Формирование блокировок — широко распространенное явление. Подавляющая часть их спонтанно разрешается без видимых клинических последствий.
Лечебная гимнастика, массаж, растяжение мышц, тепловые процедуры и другие
неспецифические воздействия способствуют ликвидации этих патологических состояний.
В ряде случаев блокировки суставов носят преимущественно САНОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР: они ограничивают движения в биомеханически неблагополучном ПДС. Под неблагополучными сегментами следует понимать аномалии суставного тропизма, псевдоспондилолистез вследствие гипермобильности, сужения позвоночного канала (особенно опасные при гипермобильности ПДС) и другие состояния. При развивающемся дегенеративном процессе в диске и нестабильности ПДС вследствие потери упругости формирующиеся блокировки носят защитный характер, ограничивая подвижность пораженного диска. В свою очередь, длительно существующие функциональные блокады суставов способствуют развитию остеохондроза.
Следует подчеркнуть, что ограничение подвижности происходит не только за счет блокированной суставной пары, но и за счет ЛОКАЛЬНОГО ДЕФАНСА, всегда сопровождающего функциональную блокаду. Остеохондроз диска как структурный процесс, направленный на стабилизацию ПДС, на его выключение из биомеханики, таким образом, подкрепляется стабилизирующими механизмами функционального генеза. Причинно-следственные же между ними отношения могут принять характер патологически устойчивой связи по типу «порочного кольца». В этом отношении разрешение функциональной блокады является полезным лечебным приемом.
Трудность заключается в определении показаний и оценке характера блокады — не произойдет ли активация патогенетических циклов? Клиническое мастерство заключается не столько в прямом проведении технического приема (эта часть мануальной терапии, к сожалению, считается самой важной), сколько в чувстве меры, так необходимой в определении необходимости мобилизации и даже в отказе от нее. Увлечение техникой манипуляций с обязательным хрустом,
якобы, показателем удачного «лечения», может в конце концов в описанной ситуации закончиться протрузией или пролапсом диска со всеми симптомами поражения. В этом одна из причин дискредитации мануальной терапии.
