СРЕДСТВА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА.
Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) – наиболее распространенные заболевания суставов, их частота увеличивается с
возрастом. Артрозы аблюдаются у 87% женщин и 83% мужчин в возрасте 55-64 лет. В зависимости от наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.
• Первичные артрозы начинаются без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в еще неизмененном суставном хряще. Обычно они поражают многие суставы одновременно (полиартикулярные артрозы).
• Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии; поражают один или несколько суставов.
Артроз уже не считают прямым следствием старения и дегенерации суставного хряща, скорее всего его причина – активные процессы не только деструктивного, но и репаративного характера. Возможно, это не одна болезнь, а целая группа отдельных заболеваний со сходными признаками.
В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и некробиотические процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочлененных поверхностей костей, отсюда наиболее распространенный термин – деформирующий артроз.
Хрящ выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчков, возникающих при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряща – после прекращения движения он приобретает первоначальную форму. При взаимном сдавливании двух упругих хрящей их формы изменяются в местах самого плотного соприкасания их поверхностей. Суставы и отдельные их элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща, вредное воздействие может оказать суммирование небольших давлений. Вредным могут быть в основном постоянное давление без сотрясения и давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряща приводит к уменьшению его упругости.
Клинико-рентгенологическая картина артроза.
Важная черта артроза – несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни. Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются
сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными.
Ранние клинические признаки ОА:
• боль при физической нагрузке, исчезающая в покое;
• усиление болей к концу дня;
• минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (< 30 мин).
Поздние клинические признаки ОА:
• боль постоянного характера в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке; характер боли определяется поражением различных структур сустава и
околосуставных тканей — синовит, микропереломы, венозный застой в субхондральной кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, мышц, отслойка периоста при
разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний;
• болезненность при пальпации;
• крепитация в суставе при активном движении;
• ограничение подвижности, вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного
сустава;
• деформация за счет костных разрастаний, в меньшей степени – за счет фиброзных процессов в суставной сумке;
• припухлость в суставе (за счет синовита).
Первичный ОА способен поражать любые суставы, однако чаще всего страдают коленные и тазобедренные. Это объясняется важностью их функции в обеспечении двигательной способности человека. Высок процент инвалидизации пациентов
с этим заболеванием. При частых рецидивах синовита приходится
дифференцировать артроз с ревматоидным артритом. Специфических лабораторных показателей первичного ОА не существует. Как правило, анализы крови (общий, биохимический, иммунологический) и мочи не обнаруживают существенных и стойких
отклонений от нормы. При проведении дифференциального диагноза с воспалительными артритами весомую помощь может оказать исследование синовиальной жидкости. При ОА синовиальная жидкость прозрачная, с небольшим количеством клеток вообще и нейтрофилов в частности, с низким содержанием глюкозы (равное сывороточному) дает хороший муциновый сгусток.
Средства физической реабилитации в терапии
артроза (ОА).
Средства лечебной физической культуры (ЛФК) направлены на уменьшение гипоксии тканей в результате активизации общего и местного кровообращения, уменьшение венозного стаза и отека вследствие улучшения микроциркуляции, улучшение регуляции водно-солевого обмена и нормализацию метаболизма, разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышц и окружающих сустав. Систематическая, дозированная тренировка физическими упражнениями в сочетании с массажем приводят к функциональной адаптации организма, выработке компенсаторных механизмов, замещающих дефект функции локомоторного аппарата.
КОКСАРТРОЗ обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности. Боль ≪механического ритма≫ в области тазобедренного сустава, в паху, иногда в области колена, бедра, ягодицы, поясницы заставляет прихрамывать на пораженную
ногу. Сначала ограничивается внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже – приведение бедра и, наконец, его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается гипотрофия мышц бедра и ягодицы, позже – сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная
хромота, а при двустороннем коксартрозе – ≪утиная походка≫.
Задачи ЛФК в период обострения: улучшение состояния сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, уменьшение болевых ощущений, расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, портняжная, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, аддукторы бедра, нежная и полусухожильная), улучшение кровообращения в конечности и таким образом улучшение ее трофики.
В течение нескольких дней больному рекомендуют постельный режим, в целях самообслуживания разрешается ходьба с помощью костылей (без осевой нагрузки на пораженную ногу). На занятиях ЛГ на фоне общетонизирующих упражнений выполняют изотонические (активные) для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, движения в голеностопном суставе в различных плоскостях), изометрические
напряжения ягодичных мышц (экспозиция 2-3 с) с последующим их расслаблением.
Физические упражнения необходимо сочетать с массажем (легкие поглаживания, растирания передней группы мышц бедра – группа мышц-сгибателей бедра).
Внимание! Пораженный сустав в период обострения не массируют.
Каждое занятие ЛГ завершается лечением положением. Например, положение слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах (с помощью ватно-марлевого валика) пораженной ноги меняют на разгибание через каждый час.
В занятиях ЛФК на фоне общетонизирующих и дыхательных широко используют специальные упражнения:
• активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);
• упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подводя под область сустава
скользящую плоскость и др.);
• изометрические напряжения мышц-разгибателей и отводящих мышц бедра с
последующим их расслаблением;
• физические упражнения в лечебном бассейне (активные движения в дистальных суставах пораженной ноги, качательные движения в тазобедренном суставе, выполняемые в и.п. стоя на здоровой ноге на подставке, что обеспечивает разгрузку сустава, и др.), плавание, движения, имитирующие езду на велосипеде
(с поддержкой за поручни) и др.;
• тракция сустава с помощью манжетки с грузом, фиксированным в области голеностопного сустава (вес груза до 1 кг, время процедуры 5-10 мин). Процедуры выполняют в лечебном бассейне, и.п. стоя на здоровой ноге на подставке;
• физические упражнения в водной среде в сочетании с гидромассажем (массируют
мышцы ягодичной области, задне-наружную поверхность бедра и голени).
Основные задачи ЛФК в периоде ремиссии: тренировка сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, адаптация всех систем организма к возросшей физической нагрузке, сохранение объема движений в суставе (при заболевании I-II стадий), укрепление и тренировка мышц-стабилизаторов пораженного сустава, коррекция статических на-
рушений позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей, восстановление оптимального двигательного стереотипа. На фоне общеразвивающих выполняют специальные упражнения: изометрическое напряжение мышц и мышц-разгибателей бедра (экспозиция до 5 с) с последующей релаксацией этих групп мышц. Укрепление ягодичной группы мышц выполняют в и.п. стоя на здоровой ноге (на подставке). Для создания диастаза между суставными поверхностями на область голеностопного сустава накладывают манжетку с грузом 1-3 кг. В этом исходном положении делают маховые движения и упражнения в удержании прямой ноги в направлениях отведения и разгибания (изометрическое напряжение мышц, экспозиция 5-7 с.). Рекомендуются иммобилизация сустава – тракция и занятия на многофункциональном петлевом комплексе.
В процедурах лечебной гимнастики (ЛГ) обязательно применяют активные упражнения,
направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса и коррекцию мышц тазового пояса в и.п. лежа на спине, наживоте и стоя на четвереньках. Укрепление этих мышечных групп способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. Возрастающая в результате ограничения движений в тазобедренном
суставе осевая нагрузка на стопу и голеностопный сустав уже на ранних стадиях заболевания требует активных упражнений для профилактики осложнений (например, плоскостопия), а при их наличии – для стабилизации состояния.
При коксартрозе III-й стадии, резком ограничении движений в суставе и выраженных
сопутствующих изменениях в локомоторном аппарате основная задача ЛФК – тренировка компенсаторно-приспособительных механизмов
и, по возможности, стабилизация состояния. Противопоказаны средства ЛФК, направленные на тракцию сустава и увеличение объема движений в нем. Мышцы укрепляют сначала в изометрическом режиме, затем изотоническими упражнениями (минимальная амплитуда движений). Рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на трость или костыли. Тренировки в ходьбе не проводят. Для уменьшения осевой нагрузки на сустав при ходьбе рекомендуется вырабатывать навык передвижения с напряжением ягодичных мышц (например, передвижение мелкими шагами без раскачивания
туловища).
Курс консервативного лечения продолжается не менее одного месяца (Героева И.Б., 1995).
ГОНАРТРОЗ – артроз коленного сустава, второе по частоте, обычно двустороннее поражение, протекает легче и редко приводит к инвалидности. Боль чаще с внутренней или передней стороны возникает при ходьбе (особенно по лестнице) или длительном стоянии, проходит в покое. При пальпации определяется болезненность по ходу
суставной щели, отмечают хруст при движении, ограничение сгибания в суставе.
При гонартрозе довольно быстро наступает гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, которая усиливается по мере прогрессирования артроза, развивается контрактура. Слабость четырехглавой мышцы сама по себе служит источником нарушения функции сустава, а следствием становится увеличение нагрузки на связочный аппарат и суставные поверхности. Боль рефлекторно вызывает повышение тонуса мышечных групп в области коленного сустава. Это в свою очередь увеличивает нагрузку на сустав и усиливает боль.
Средства ЛФК направлены на снижение болевых ощущений, профилактику и коррекцию возникшей тугоподвижности (контрактуры) в пораженном суставе, укрепление мышц-разгибателей коленного сустава, повышение его стабильности и выносливости к физическим и бытовым нагрузкам.
В подостром периоде назначают активные упражнения, выполняемые в положении разгрузки сустава: лежа на спине, на животе, на боку с подведением под конечность скользящих плоскостей и роликовых тележек; изометрические напряжения мышц бедра (экспозиция 5-7 с) с последующей их релаксацией. В результате многократного повторения движений (до легкой боли) и последующего расслабления мышц улучшается кровоток в конечности и нормализуется мышечный тонус. В эти сроки рекомендованы и приемы ПИР для мышц бедра.
Занятия ЛГ целесообразнее проводить после массажа с использованием расслабления мышц-сгибателей голени. Сустав при этом не массируют.
Процедура заканчивается лечением положением: пораженная конечность разогнута (на 10-15 мин).
Для снижения болевых ощущений, уменьшения тонического напряжения группы мышц, увеличения диастаза между суставными поверхностями назначают тракционное лечение (лейкопластырное, сухое или подводное) – 2-3 раза в день по 20-30 мин с грузом 4-6 кг. В фазе стихающих болей при палатном режиме тракционное лечение должно предшествовать физическим упражнениям. Физические упражнения, выполняемые после тракции, должны содействовать максимальному улучшению кровоснабжения в пораженной зоне (область коленного сустава). Их проводят в условиях полной разгрузки (и.п. лежа, сидя). Упражнения направлены на укрепление мышц бедра и голени, постепенного восстановления опороспособности конечности. Рекомендуются приемы мобилизации сустава.
Кроме общеукрепляющих и дыхательных упражнений назначают и специальные. Укрепление четырехглавой мышцы бедра проводят постепенно, сначала путем разгибания голени и удержания прямой ноги в положении лежа на спине, затем сидя, а в дальнейшем стоя у гимнастической стенки. Свободное разгибание и сгибание ноги в коленном суставе усложняют отягощением в виде манжетки с грузом, фиксированной в области голеностопного сустава, или дозированным сопротивлением основному движению (рукой методиста или резиновым бинтом). Включают упражнения, направленные на увеличение объема движений в коленном суставе (при полной разгрузке конечности) на ≪петлевом комплексе≫. Изотоническая тренировка должна сочетаться со статическими упражнениями: изометрическим напряжением мышц бедра и голени, удержанием прямой ноги (экспозиция 5-7 с).
В фазе ликвидации болей тракционное лечение целесообразно сочетать с физическими упражнениями, направленными на укрепление мышц бедра и голени, растяжение периартикулярных тканей.
Восстановительное лечение после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показанием к хирургическому лечению служит III стадия дегенеративно-дистрофического процесса. Восстановительный процесс включает:
а) двигательный режим;
б) физические упражнения;
в) массаж;
г) дозированную ходьбу (с помощью костылей, трости и самостоятельно);
д) физические факторы.
Предоперационная подготовка направлена на:
• обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода;
• обучение навыкам по самообслуживанию (в условиях постельного режима);
• обучение правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей;
• укрепление мышечных групп здоровой ноги;
• консервативное лечение второго сустава (при двустороннем процессе).
Основным средством восстановительного лечения являются физические упражнения и психологическая подготовка больного к предстоящей операции. В занятия ЛГ вводятся упражнения, которые больной может выполнять сразу после хирургического вмешательства.
В раннем послеоперационном периоде занятия ЛГ направлены на реализацию общих и специальных задач:
А. Общие задачи:
• Профилактика и борьба с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбозы и др.).
• Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, активизация периферического кровообращения.
• Улучшение эмоционального состояния больного.
Б. Специальные задачи:
• Улучшение подвижности в новом суставе.
• Активизация больного, обучение присаживанию и сидению, перевод в положение стоя и обучение передвижению при помощи костылей.
Положение больного после операции – лежа на спине. В течение 1-2-х дней проводится коррекция положением, которая может быть представлена в двух вариантах:
а) оперированная нога находится в т.н. ≪деротационном сапожке≫ в положении
отведения на 20°;
б) между ног прокладывается плотный ватно-марлевый валик. Обе ноги постоянно находятся в забинтованном со
Класссс 👍