СПОНДИЛОГЕННО-ВЕНОЗНЫЕ РАДИКУЛОМИЕЛОИШЕМИИ. А.А. Скоромец. Сосудистые поражения спинного и головного мозга – одна из наиболее…

СПОНДИЛОГЕННО-ВЕНОЗНЫЕ РАДИКУЛОМИЕЛОИШЕМИИ.
А.А. Скоромец.

Сосудистые поражения спинного и головного мозга – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В 2015 г. будет 115 лет, как наша кафедра занимается изучением сосудистых заболеваний не только головного, но и спинного мозга.
Хороший невролог должен обладать «анатомо-физиологическим зрением», иметь фундаментальные знания. В свое время, готовясь к юбилею наших предшественников, которые заведовали кафедрой, мы перечитали все их труды и поняли, что часть работ, выполненных 150 лет назад, нисколько не устарела. Работы, а также комментарии к ним, подобные труду В.М. Гегелева «Проводящие пути головного и спинного мозга», и через 100 лет будут считаться классикой отечественной неврологии.
Основателем российской невропатологии считается Алексей Яковлевич Кожевников. Его учениками являются С.С. Корсаков, В.К. Рот, Г.И. Россолимо, В.А. Муратов, Т.И. Прибытков, Л.С. Минор, Л.О. Даркшевич, Ф.Г. Рыбаков, С.А. Суханов и др.

После смерти в 1902 г. А.Я. Кожевникова руководителем кафедры стал В.К. Рот (1848–1916). Степень доктора медицины была присвоена ему за монографию о нервно-мышечной патологии. В.К. Рот описал клинику невропатии наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) и симптом «полукуртки» (симптом Рота) при сирингомиелии, изучал апоплексию, двигательные расстройства, хорею, эпилепсию. Его учениками считали себя такие видные неврологи, как М.А. Захарченко, Е.К. Сепп, А.М. Гринштейн, И.Ю. Тарасевич. После ухода В.К. Рота с кафедры ею некоторое время руководил В.А. Муратов, а в 1917 г., после Февральской революции, на заведование кафедрой был избран другой ученик А.Я. Кожевникова – Г.И. Россолимо.

Говорить изолированно о венозном коллекторе без артериального не совсем верно, это единая система, которая представлена следующим образом: к спинному мозгу кровь поступает от аорты по поперечным крупным артериям, они перпендикулярны, их количество индивидуально у каждого человека. Но чем больше таких артерий («рассыпной тип»), тем незаметнее для спинного мозга проходит выключение из кровотока одной из них. Если 1–2 артерии снабжают спинной мозг, то ишемия очень значительна; и артериальные, и венозные сосуды спинного мозга могут страдать в результате поражения самих подсосудов.
Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему. Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют «водораздел» приблизительно там же, где и артерии. Главные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них – с венами полостей тела.

Корешковые сосуды проходят через dura mater и несут кровь, как правило, в наружное венозное сплетение, потому что во внутреннем венозном сплетении ундулирующее повышение венозного давления тесно связано с дыхательной системой, и венозная волна на спинной мозг не должна идти в обратную сторону, поэтому природа предусмотрела клапаны, которые находятся в венах корешков.
Венозная система спинного мозга, подобно артериальной, имеет 2 варианта строения: рассыпной и магистральный. Вдоль передней и задней поверхностей спинного мозга располагаются одноименные вены: передняя и задняя. Широко представлена перимедуллярная сосудистая сеть, куда оттекает кровь из интрамедуллярных вен. Далее из перимедуллярной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые следуют с соответствующими корешками. Число корешковых вен варьирует от 6 до 35. Задние корешковые вены крупнее передних: в 90% случаев имеется большая корешковая вена, которая проходит с первым или вторым поясничным корешком слева, но может входить в канал с одним из корешков от 6-го грудного до 3-го крестцового. Следовательно, вертеброгенные спинальные расстройства венозного кровообращения с компрессией крупной корешковой вены могут развиваться при тех же условиях, что и артериальные радикуломиелопатии и миелопатии.

Чаще всего сдавливается корешковая вена при грыже межпозвонкового поясничного диска. Нередко больные предъявляют лишь жалобы на боль в пояснице проекционного характера, чувство зябкости в ногах. Боли и в пояснице, и в ноге усиливаются в положении лежа, а при легкой разминке имеют тенденцию к уменьшению.
Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отличается рядом особенностей: во-первых, слабость в ногах нарастает постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов; во-вторых, при развитии паретических явлений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром длительное время не исчезает.
Обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома. В пояснично-крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть – расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем для диагностики, т. к. свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Нередко данный признак сочетается с наличием геморроидальных узлов. Походка у этих больных «штампующая» вследствие расстройства глубокой и тактильной чувствительности. Поверхностные же виды чувствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов). Выявляются пирамидные знаки. Передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.
Практика показывает, что СОСУДИСТЫЙ ФАКТОР ИМЕЕТСЯ ПОЧТИ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, и если его учитывать в лечебных комплексах, то у большинства больных удается добиваться более полного и быстрого регресса неврологического дефицита.

Патогенетическое значение при спондилодискогенных поражениях нервной системы имеют венотонизирующие препараты и средства с противоотечным действием, среди которых наиболее эффективным является L-лизина эсцинат.
L-лизина эсцинат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость и прохождение плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей.

Кроме того, компоненты препарата снижают воспалительный ответ организма и оказывают выраженный обезболивающий эффект, особенно при болях травматического генеза.

Характерные для венозного застоя в поясничном канале позвоночника признаки: расширение корешковых вен конского хвоста, расширение эпидуральных вен (внутреннего позвоночного венозного сплетения) – на поперечных томограммах позвоночника изменения тел позвонков в виде расширения центральной вены тела позвонка, очаги жировой дегенерации и/или склерозирования тела одного или нескольких поясничных позвонков, визуализация крупной корешковой вены на продольных томограммах, расширение подкожных вен в люмбосакральном ромбе (Михаэлиса – у женщин).

Характерные симптомы в виде боли в пояснице и тазовом поясе после ночного сна и длительного пребывания в постели, потребность расхаживаться, усиление боли при тепловых процедурах, онемения в ногах, неуверенность при ходьбе, учащенное мочеиспускание.
Характерные признаки нарушения функции сегментарного аппарата нижней половины спинного мозга и его корешков: диффузная слабость миотомов, больше в проксимальных отделах нижних конечностей. Снижение глубоких рефлексов (коленных, ахилловых, с длинного разгибателя большого пальца стопы, с двуглавой мышцы бедра). Нарушения болевой, температурной и тактильной чувствительности по корешковому или сегментарному типу (часто пятнистое). Укорочение или отсутствие вибрационной чувствительности на лодыжках голеней. Черты сенситивной атаксии в ногах, иногда инвертированный синдром Броун-Секара (т. е. проводниковые двигательные и псевдопроводниковые спинальные расстройства на одной нижней конечности). Умеренные нарушения функции тазовых органов.

Наличие вертебрального синдрома: сглаженность лордоза, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника (по измерению длины подвижности выпрямленных пальцев кисти при их скольжении по бедру при наклонах в стороны). Признаки натяжения спинномозговых корешков – Нери, Ласега, Вассермана.