Современные подходы к сотрясению мозга в спорте у детей и взрослых: Амстердамский консенсус #неврология
Забегая вперёд. Мы солидарны с мнением известного московского врача и популяризатора доказательной медицины Алексея Утина:
«При выборе вида физической активности для себя или своего чада, я бы принимал во внимание вероятность получения, даже незначительных, сотрясений головного мозга.»
(см. https://vk.com/wall-198541633_3843 ).
Перейдём к заявленной теме поста.
Международная группа CISG обновила положения Амстердамского консенсуса о сотрясении мозга в спорте. Документ посвящен ведению детей и взрослых с травмой, полученной при занятиях любительским и профессиональным спортом. Американская академия педиатрии (AAP) позже провела собственный систематический обзор положений, включив данные детей и подростков.
Амстердамский консенсус разработан для медицинских работников, которые наблюдают спортсменов любительского и профессионального спорта, подверженных риску сотрясений мозга. Документ рассматривает вопросы помощи детям и взрослым.
https://bjsm.bmj.com/content/57/11/695
Aмериканская академия педиатрии провела систематический обзор положений Амстердамского консенсуса, собрав данные только для детей и подростков, выводы в целом согласуются с положениями консенсуса.
https://publications.aap.org/pediatrics/article/doi/10.1542/peds.2023-063489/196057/Pediatric-Sport-related-Concussion-Recommendations?autologincheck=redirected
Издание «Медвестник» подготовило обзор двух документов.
Ключевые моменты:
Обновлено определение сотрясения мозга в спорте.
Новые рекомендации для предотвращения сотрясений: нервно-мышечные тренировки, использование кап в хоккее, уменьшение числа столкновений.
Обновлены инструменты оценки сотрясений мозга в спорте: тесты SCAT6 и Child SCAT6.
Новые инструменты для оценки сотрясений мозга в спорте в амбулаторных условиях: SCOAT6 и Child SCOAT6.
Нейровизуализация, биомаркеры имеют ограниченное клиническое применение.
Вместо полного физического и когнитивного покоя — раннее возвращение к легкой физической активности.
Представлены факторы риска длительного выздоровления после сотрясений в спорте у детей.
Определение сотрясения мозга в спорте
Связанное со спортом сотрясение мозга — черепно-мозговая травма, вызванная прямым ударом по голове, шее или телу, в результате которой в мозг передается импульс силы. Это инициирует нейротрансмиттерный и метаболический каскад с возможным повреждением аксонов, изменением кровотока и воспалением, поражающим мозг.
Симптомы и признаки могут проявиться немедленно или развиваться в течение нескольких минут или часов, обычно исчезают в течение нескольких дней, но могут сохраняться длительное время.
Не выявляются отклонения при стандартных структурных визуализирующих исследованиях (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография в Т1- и Т2-взвешенных изображениях), но отклонения могут присутствовать при функциональных исследованиях, оценке кровотока или метаболических визуализационных исследований.
Сотрясение мозга, связанное со спортом, приводит к ряду клинических симптомов и признаков, которые могут включать или не включать потерю сознания. Клинические симптомы и признаки не могут быть объяснены употреблением алкоголя, лекарств (но могут возникать одновременно с ними), другими травмами (шейного отдела позвоночника, периферической вестибулярной дисфункцией) или другими сопутствующими заболеваниями.
Предотвращение сотрясений мозга
Рекомендации по профилактике сотрясений в спорте:
Использование кап в детском и подростковом хоккее с шайбой
Правила, запрещающие «проверку тела» (см. пояснения ниже) для детского и подросткового хоккея
Стратегии ограничения контактной практики в американском футболе
Программы разминки с нервно-мышечными упражнениями, специально направленными на снижение частоты сотрясений мозга
Оптимальные стратегии лечения сотрясений мозга для снижения частоты повторных эпизодов
Изменения политик и правил
Запрет «проверки» тела в детском и юношеском хоккее с шайбой, снизил частоту сотрясений мозга в играх на 58%.
«Проверка» тела — намеренная тактика защитника, направленная на отделение игрока от шайбы, когда тело спортсмена используется для блокировки, создает препятствия движению игрока с шайбой без нанесения удара. Американская академия педиатрии пересмотрела рекомендации 2014 года, выступив за запрет указанной тактики в юношеском хоккее (в женском хоккее запрещена)
https://publications.aap.org/pediatrics/article/133/6/1151/76048/Reducing-Injury-Risk-From-Body-Checking-in-Boys?autologincheck=redirected
Правила, ограничивающие количество и продолжительность контактных тренировок, интенсивность контакта и время столкновений в американском футболе, привели к сокращению на 64% числа сотрясений мозга и ударов головой.
Средства индивидуальной защиты
Использование кап снизило на 28% частоту сотрясений мозга в хоккее во всех возрастных группах, что поддерживает их обязательное использование в детском и подростковом спорте.
Стратегии обучения
Нервно-мышечные тренировки не менее трех раз в неделю связаны с более низким уровнем сотрясений мозга в регби во всех возрастных группах.
Рекомендуется использовать 19 программ нервно-мышечных упражнений во время разминки для снижения частоты травмы.
Оптимальные стратегии лечения
Стратегии, связанные со снижением частоты повторных сотрясений мозга, включают:
обязательное удаление из игры после фактического или предполагаемого сотрясения мозга,
требования о получении разрешения на возвращение в игру от квалифицированного медицинского работника,
обучение тренеров, родителей и спортсменов признакам и симптомам сотрясения мозга.
Инструменты для выявления сотрясения мозга во время игры или тренировки
Удаление игрока из игры может быть сделано на основании симптомов или признаков, наблюдаемых другими игроками, медицинским персоналом или официальными лицами (на поле или видео).
Признаки, требующие немедленного реагирования, включают фактическую или предполагаемую потерю сознания, судороги, тоническую позу, атаксию, нарушение равновесия, спутанность сознания, изменения в поведении и амнезию.
Игроки с указанными признаки не должны возвращаться на игру или тренировку в этот день.
Вопросы Мэддокса могут быть полезны для быстрой оценки спортсменов старше 12 лет без явных признаков сотрясения мозга
Неправильные ответы на вопросы Мэддокса требуют более серьезной оценки за пределами поля, как и любое клиническое подозрение на сотрясение мозга.
Симптомы и признаки сотрясения мозга могут развиваться в течение минут, часов или дней. Следует проводить повторную оценку в ближайшие часы и дни, независимо от того, есть ли подозрение или подтверждение сотрясения мозга у игрока
Инструменты для выявления сотрясения в первые 72 часа
В текущей, шестой, версии документа обновлены инструменты для выявления спортсменов с сотрясением мозга — SCAT6, для оценки сотрясения у детей — Child SCAT6. Детский вариант опросника применим у детей 8—12 лет.
Оптимальная эффективность оценки с помощью SCAT — первые 72 часа после травмы и до недели.
SCAT6 включают более длинные списки слов и цифр для запоминания, оценку шейного отдела позвоночника, повторное перечисление календарных месяцев в обратном порядке по сравнению с пятой версией.
Рекомендуются повторные оценки с помощью SCAT6 и Child SCAT6 после игры, через сутки и двое суток после травмы.
Обычно процесс скрининга занимает не менее 10—15 минут. Спортивным организациям рекомендуется выделять необходимое количество времени и проводить оценку в тихом месте, желательно за пределами поля.
Инструменты для выявления сотрясения мозга в амбулаторных условиях
Два новых инструмента для обследования в подостром периоде представлены в Амстердамском консенсусе: SCOAT6 и Child SCOAT6.
Они предназначены для использования медицинскими работниками в амбулаторных условиях для оценки спортсменов спустя 72 часа и до недели после травмы. SCOAT6 применим для спортсменов старше 13 лет и взрослых, Child SCOAT6 — для детей 8—12 лет.
Два новых инструмента помогают выявить напряжение шейного отдела, глазодвигательную дисфункцию, нарушение психического здоровья, сна и вестибулярную дисфункцию.
Рекомендации по физической активности после сотрясения мозга
Существуют убедительные доказательства преимуществ физической активности и аэробных упражнений на ранних этапах после травмы. Полный физический и когнитивный покой, напротив, могут замедлить восстановление.
Рекомендации по ранней физической активности:
Раннее (через 24–48 часов) возвращение к физической активности в зависимости от переносимости, например, ходьба или езда на велосипеде, избегая контактов, столкновений и падений
Сокращение экранного времени в первые 48 часов после травмы оправдано, но в дальнейшем может быть неэффективным
Систематическое повышение интенсивности упражнений, основываясь на степени обострения симптомов, наблюдавшихся во время предыдущего занятия аэробными упражнениями
Можно безопасно назначать нагрузочные тесты (аэробные нагрузки) на уровне, вызывающем лишь легкое усиление симптомов (уровень субсимптомов) через 2–10 дней после сотрясения, исходя из индивидуального порога частоты сердечных сокращений
Выполнение тестов, аэробной нагрузки прекращается при обострении симптомов более чем на 2 балла по сравнению со значением в покое (по шкале от 0 до 10 баллов)
Лечение аэробными нагрузками на «уровне субсимптомов» можно систематически увеличивать, основываясь на новой частоте сердечных сокращений при повторных тестах с физической нагрузкой (каждые несколько дней или каждую неделю)
Спортсмены могут продолжать или увеличивать длительность и интенсивность физической активности, аэробных упражнений при условии, что наблюдается легкое увеличение (не более чем на 2 балла по сравнению со значением до тренировки) и кратковременное (менее 1 часа) обострение симптомов сотрясения.
Легкое и кратковременное обострение симптомов (менее 1 часа) не «задерживает» процесс восстановления.
Нарушение сна в течение 10 дней после сотрясения связано с повышенным риском длительного сохранения симптомов, может потребовать дополнительного обследования и лечения.
Стойкие симптомы
Термин «стойкие» используется для обозначения симптомов, которые сохраняются более 4 недель, независимо от возраста.
Симптомы после сотрясению мозга неспецифичны. Выявляются нарушения психического здоровья, трудности с обучением или вниманием, зрительные, глазодвигательные, шейные и вестибулярные нарушения, головные боли и мигрень, нарушение сна, равновесия и синдром постуральной ортостатической тахикардии, боль.
Инструменты SCOAT6 и Child SCOAT6 могут помочь в оценке ситуации и направлении к специалисту.
Биомаркеры и нейровизуализация
Нейровизуализация, биомаркеры, генетическое тестирование и другие передовые технологии полезны для проводимых исследований, однако имеют ограниченную пользу в клинической практике.
Возвращение к обучению и возвращение в спорт
Систематический обзор выявил широкую вариабельность сроков восстановления после сотрясения. В связи с этим в Амстердамском консенсусе уточнены некоторые определения:
Разрешение симптомов в покое: отсутствие симптомов, связанных с текущим сотрясением мозга в покое.
Полное разрешение симптомов: отсутствие симптомов сотрясения мозга в покое, во время или после максимальной физической и когнитивной нагрузки.
Возвращение к обучению: возврат к обучению на уровень, который был до травмы без дополнительной корректировки обучения.
Возвращение в спорт: отсутствие симптомов и клинических проявлений, связанных с текущим сотрясением мозга в состоянии покоя и при максимальной физической нагрузке.
Стратегия возвращения к обучению
Большинство спортсменов (93%) всех возрастов возвращаются к обучению на уровень, наблюдаемый до травмы в течение 10 дней.
Медицинским работникам следует избегать рекомендаций полного отдыха и изоляции даже в течение первых 24—48 часов.
Следует поощрять раннее возвращение к повседневной деятельности при условии, что симптомы усиливаются не более чем на 2 балла (по шкале от 0 до 10) и кратковременны (менее 1 часа).
Стратегии возвращения к обучению — см. таблицу.
Возвращение в спорт — см. таблицу.
Факторы риска длительного выздоровления
AAP провела систематический обзор, включив данные только детей и подростков, по основным положениям Амстердамского консенсуса.
В целом выводы консенсуса согласуются с выводами AAP.
Американская академия педиатрии дополнительно представила факторы риска длительного восстановления после сотрясения мозга:
количество и тяжесть симптомов после травмы,
продолжение игры сразу после сотрясения мозга,
оказание медицинской помощи с задержкой,
незначительное снижение физической и когнитивной активности после сотрясения,
длительный когнитивный отдых,
мигрень.
Источник русского текста: https://vk.cc/ctCKTB
Ранее в паблике «Доказательная медицина» было опубликовано:
Ранний выход в школу облегчил симптомы сотрясения мозга у детей и подростков. Особенно тех, у кого были более тяжелые симптомы.
https://vk.com/wall-136637198_99399
