СКЛЕРОТОМНЫЕ БОЛИ.
Механизм распространения болей по склеротомам и их морфологические предпосылки изучены недостаточно, несмотря на то, что механизмы распространения боли по склеротомам изучаются уже длительное время (с 1920 г. — R.Stockman). С целью изучения территорий распространения болевых ощущений при раздражении определенных соединительнотканных зон J.Kellgren (1939), V.Inman, J.Saunders (1944), D.Campbell, C.Parsons (1944) вводили раствор поваренной соли в мезодермальные ткани, в частности в межостистые связки позвоночника. Поскольку там не проходят крупные нервные стволы, то раздражались лишь рецепторы соединительнотканных образований. Поэтому испытывавшиеся волонтерами глубинные боли расценивались как сегментарные, связанные с соединительнотканными зонами. Их назвали, по аналогии с дерма- и миотомами, склеротомами (это понятие не абсолютно тождественно принятому в эмбриологии: там «склеротом» означает первичный сегмент позвоночника в эмбриональной стадии его развития диск с прилегающими к нему половинками тел позвонков). Но, несмотря на весь объем проделанной работы и проведенных научных исследований — представления о связях сегмента спинного мозга с мезодермальными тканями не приобрели достаточной стройности. Еще в 1863 году Гилтон сформулировал закон, согласно которому те же стволы, чьи ветви иннервируют мышцы данного сустава, являются источником для нервов соответствующего сустава и кожи над ним. Казалось, и соединительнотканные образования должны быть расположены территориально так же компактно, как зоны дерматомов, полосками. Но клинико-экспериментальные исследования не подтвердили этого.
Учитывая «глухой», «глубинный» характер этих болей, их склонны связывать с симпатической нервной системой. Однако B.Feinstein et al. еще в 1954 г. установили, что блокирование звездчатого узла не сказывается на местных склеротомных болей, равно как и на болях, отраженных при введении 6% раствора поваренной соли в паравертебральные ткани. Против симпатического характера боли, исходящей из механорецепторов, говорят и исследования Э.Г.Улумбекова (1971): в механорецепторах не удалось обнаружить компоненты адренергической системы: норадреналин и моноаминооксидазу. Склеротомы по своим зонам относятся к анатомо-физиологическим системам, отличающимся от дерматомов, но они отнюдь не соответствуют и обычным широким регионарным зонам иннервации симпатикуса. С одной лишь симпатической нервной системой и, в частности, с симпатическими ганглиями следует связывать нарушения регионарного, а не спинально-сегментарного характера, например нарушения в квадрантных зонах тела.
Видимо, известную самостоятельную роль в проведении склеротомных чувствительных импульсов играют периферические, в частности аксон-рефлекторные, механизмы. Исследования по роли дендритов в механизме различения сигнала и передачи его на расстояние (Аладжаева И.А., 1965) показали, что последнее определяется не столько морфологией симпатических сетевых связей, сколько значением кодов всей цепочки. Отсюда и относительно строгая направленность, топика реперкуссивных и ирритативных синдромов.
Не исключено, что тайна относительно локальных механизмов распространения склеротомных болей в мембранных межклеточных контактах осуществляемых ганглиозидами. Эти сложные гликолипиды, локализующиеся в плазматических мембранах, обладают специфическими рецепторными функциями в отношении определенных гуморов. Так или иначе, поиск склеротомных механизмов окажется продуктивным на путях молекулярных межклеточных, межтканевых, а не только нервноствольных контактов. В этой передаче импульсной или неимпульсной сенсорной активности основную роль играют, видимо, элементы соединительной ткани (Михайлов Н.В., 1985).
Несмотря на всю неопределенность, сложившуюся вокруг проблемы склеротомных болей, врач занимающийся проблемами вертеброневрологии должен всегда помнить о них (склеротомных болях) при анализе болевого синдрома у конкретного пациента. Еще нередко можно встретить ситуации, когда боли у пациента явно склеротомного характера интерпретируются и фиксируются в медицинской документации как «корешковые», что вносит неверную коррективу в лечение, а также определяет неверный прогноз и последующие диагностические и реабилитационные мероприятия.
Костно-связочные структуры конкретного позвонка, как известно, иннервируются синувертебральным возвратным нервом, который через задний корешок спинального сегмента входит в задний рог и переключается на соответствующие моторные и вегетативные эфференты, вызывая тем самым рефлекторные вазомоторные, мышечно-тонические, нейродистрофические (нейроостеофиброз) изменения (см. далее по тексту). Вероятно, что и в склеротомах (кости, связки и сухожилия), имеющих филогенетическую и онтогенетическую связь с конкретным спинальным сегментом, иннервирующим соответствующий позвонок – возникает болевой (склеротомного характера) феномен и рефлекторные нейродистрофические изменения (при длительно протекающем актуальном патологическом процессе). В связи с этим будет крайне полезным рассмотреть нейрометамерную иннервацию скелета человека по данным В.А. Берсенева, Т.Т. Редковец, 1986 г., знание которой поможет внести определенную ясность при анализе патологических вертеброгенных проявлений у конкретного пациента.
Нейрометамерная иннервация скелета человека (В.А. Берсенев, Т.Т. Редковец, 1986):
задний корешок C4 — отростки и дужка позвонка С3, нижняя поверхность акромиального конца ключицы, верхний край лопатки;
задний корешок С5 — отростки и дужка позвонка С4, поверхность надостной ямки лопатки, частично гребень лопатки, переднее наружная поверхность плечевого сустава, передневнутренняя поверхность плечевой кости;
задний корешок С6 — отростки и дужка позвонка С5, верхняя часть подостной ямки, нижний край гребня лопатки, верхнелатеральная поверхность плечевого сустава, передняя поверхность плечевой кости, наружная поверхность лучевой кости, первая пястная кость, фаланги большого пальца;
задний корешок С7 — отростки и дужка позвонка С6, центральная зона лопатки, задненижний отдел плечевого сустава, задненаружная поверхность плечевой кости, внутренняя поверхность лучевой и наружная поверхность локтевой кости, 2 и 3 пястные кости, фаланги 2 и 3 пальца;
задний корешок С8 — отростки и дужка позвонка С7, поверхность нижней трети лопатки, нижняя поверхность плечевого сустава, внутренняя поверхность плечевой кости. внутренняя поверхность локтевой кости, фаланги 4 и 5 пальца;
задний корешок Th1 — отростки и дужка позвонка Th1, нижний угол лопатки, нижнепередняя поверхность плечевого сустава, внутренняя поверхность плечевой кости, поверхность 1 ребра и верхний край грудины;
задний корешок Th2 — отростки и дужка позвонка Th2, 2 ребро, участок грудины в области прикрепления 2 ребра;
задний корешок Th3 — отростки и дужка позвонка Th3, 3 ребро, участок грудины в области прикрепления 3 ребра;
задний корешок Th4 — отростки и дужка позвонка Th4, 4 ребро, участок грудины в области прикрепления 4 ребра;
задний корешок Th5 — отростки и дужка позвонка Th5, 5 ребро, участок грудины в области прикрепления 5 ребра;
задний корешок Th6 — отростки и дужка позвонка Th6, 6 ребро, нижний край грудины;
задний корешок Th7 — отростки и дужка позвонка Th7, 7 ребро, мечевидный отросток грудины;
задний корешок Th8 — отростки и дужка позвонка Th8, 8 ребро;
задний корешок Th9 — отростки и дужка позвонка Th9, 9 ребро;
задний корешок Th10 — отростки и дужка позвонка Th10, 10 ребро;
задний корешок Th11 — отростки и дужка позвонка Th11, 11 ребро;
задний корешок Th12 — отростки и дужка позвонка Th12, 12 ребро;
задний корешок L1 — отростки и дужка позвонка L1, верхний край подвздошной кости, верхний край лонной кости и лонное сочленение;
задний корешок L2 — отростки и дужка позвонка L2, область подвздошной кости у верхнего ее края, медиальная поверхность верхней трети бедренной кости;
задний корешок L3 — отростки и дужка позвонка L3, центральная область подвздошной кости (верхняя граница проходит по линии, соединяющей верхний край крестцово-подвздошного сочленения и переднюю ость подвздошной кости, нижняя граница – по линии, проходящей через среднюю треть тазобедренного сустава), область передней поверхности тазобедренного сустава, передневнутренняя поверхность бедренной кости и коленного сустава, надколенник, проксимальная часть большеберцовой кости по передней поверхности;
задний корешок L4 — отростки и дужка позвонка L4, задневерхняя поверхность тазобедренного сустава, задняя поверхность седалищной кости, наружная поверхность бедренной кости в верхней трети, передненаружной поверхность в средней трети, передняя поверхность в нижней трети бедренной кости, переднемедиальная поверхность коленного сустава, внутренняя и передневнутренняя поверхность большеберцовой кости, внутренняя зона тыльной поверхности стопы;
задний корешок L5 — отростки и дужка позвонка L5, нижняя зона тазобедренного сустава, седалищный бугор, наружная поверхность бедренной кости, наружная поверхность коленного сустава, малоберцовая кость, 2-5 плюсневые кости и одноименные фаланги (тыльная и наружная поверхности);
задний корешок S1 — верхний край крестца, верхняя треть крестцово-подвздошного сочленения, задняя поверхность бедренной кости, задняя поверхность берцовых костей, подошвенная поверхность стопы (плюсневые кости и фаланги 1-5 пальца);
задний корешок S2 — поверхность позвонка S2, латеральный край задней поверхности крестца, средняя треть крестцово-подвздошного сочленения, медиальная область тазобедренного сустава, внутренняя поверхность бедренной кости в средней и нижней трети.
В зонах, по которым распространяются склеротомные боли, обнаруживаются нейродистрофические нарушения в фиброзных образованиях: в капсулах, суставах, сухожилиях и фасциях в местах прикрепления к костным выступам. В тех же зонах находят и болезненные мышечные узелки. Мозжащие, неприятного эмоционального оттенка, «глубинные» боли испытываются в этих зонах спонтанно или они появляются при давлении на соответствующие ткани. Сплошь и рядом при давлении на одну из болезненных точек в пределах такой зоны боль отдает и в другую точку той же зоны. Особенно характерно распространение боли по зоне данного склеротома в момент ритмического вибрационного воздействия на болезненные точки. При повторном поколачивании нередко наступает адаптация, и зафиксировать характерную отдачу уже не удается. Длительная пальпация уменьшает и местную боль, на чем основано лечение осязательным давлением по В.С.Марсовой (1935). Вибрационное раздражение проявляется на расстоянии не только болевыми ощущениями, но и мышечно-тоническими, вазомоторными и другими вегетативными эффектами.
Следует отметить следующую характерную особенность склеротомных болей — склеротомные боли, как местные, так и отраженные, хотя и наносятся на карты в двухмерной проекции, но, по данным всех исследователей, распространяются на глубину в трехмерном пространстве. Ощущаясь глубоко в области грудной клетки, брюшной полости или вертебромембральных сегментах, они зачастую воспринимаются как боли, исходящие из внутренних органов. Склеротомная боль может быть следующих модальностей: колющая или стреляющая, иногда ломящая, тупая, неопределенного характера.
Также следует отметить, что компрессионная радикулопатия может вызвать склеротомную боль, но не всякая склеротомная боль является следствием комперсии и ирритации спинального корешка. Так например, склеротомная боль при компрессии или раздражении корешка L5 локализуется паравертебрально, в коленном суставе и малоберцовой кости, корешка S1 — паравертебрально, в тазобедренном суставе, большеберцовой кости и стопе. При раздражении корешка S1 склеротомная боль может иррадировать в паховую область. Но часто при наличии у пациента боли, например в стопе, этот феномен обусловлен слеротомным ирритативным механизмом без непосредственного вовлечения корешка ответственного за иннервацию данной зоны (на удалении). Из выше рассмотренной таблицы нейрометамерной иннервации скелета человека видно, что задний корешок S1 иннервирует верхний край крестца и плюсневые кости с фалангами 1-5 пальцев. Реперкуссия раздражения с участвующего часто в патологическом процессе (грыжа диска, спондилолистез и т.д.) верхнего края крестца (позвоночный двигательный сегмент L5-S1) вызывает болевые ощущения в иннервационно общей с ним части тела – в плюсневых костях и фалангах 1-5 пальцев. Таким механизмом можно объяснить аналогичные болевые проявления в верхних конечностях, которые «феноменологически определяются как корешковые», но в своей основе имеют склеротомный реперкуссионный характер, без непосредственного вовлечения в патологический процесс соответствующего данному иннервационному уровню корешка.
