СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.
Боль в грудной клетке (ТОРАКАЛГИЯ) — вторая по частоте причина обращения за экстренной медицинской помощью после острых болей в животе. Распространенность хронической торакалгии составляет 25,4 на 100 опрошенных. В зависимости от причины выделяют вертеброгенные (патогенетически обусловленные изменениями позвоночника) и невертеброгенные болевые синдромы. К вертеброгенным торакалгическим синдромам относится поражение грудных корешков при грыже межпозвоночного диска, стенозе позвоночного канала, спондилолистезе и нестабильности, артропатический синдром при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Вертеброгенные причины боли в грудном отделе позвоночника также включают относительно редко встречающиеся злокачественные новообразования позвоночника (первичные опухоли и метастазы), воспалительные (спондилоартропатии, в том числе анкилозирующий спондилит) и инфекционные поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Причиной невертеброгенных болевых синдромов может служить патология внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Миогенные болевые синдромы могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Важным является также распознавание психогенных болевых синдромов как возможных причин невертеброгенной боли в грудной клетке.
По локализации выделяют локальную, отраженную и иррадиирующую боль в грудной клетке. Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует на болевые рецепторы кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и других тканей и ощущается непосредственно в области тканевого повреждения. Отраженная боль распространяется в пределах дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных структур. Обычно она обусловлена патологией внутренних органов, например при ишемической болезни сердца (ИБС), аневризмой аорты, заболеваниями ЖКТ, органов забрюшинного пространства (феномен Захарьина-Геда). Исчерпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Одной из гипотез является возможность ее формирования вследствие конвергенции (прямой или опосредованной) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов ЦНС (на уровне заднего рога спинного мозга, в таламусе или чувствительной зоны коры). Так, афферентные соматические волокна заканчиваются на II-IV, а висцеральные — на I и V пластинах заднего рога. Кроме того, существует популяция так называемых висцеросоматических нейронов, которые получают стимулы как от внутренних органов, так и от соматических структур, например кожи и мышц. При этом вышележащие отделы ЦНС могут «ошибочно» интерпретировать локализацию источника боли из-за наличия общих путей, проводящих висцеральную и соматическую боли. Иррадиирующая боль, связанная с растяжением, раздражением, сдавлением корешка или соматического нерва, характеризуется большей интенсивностью и дистальным распространением в зону соответствующего дерматома. Эта боль обычно усиливается при кашле, чиханьи или физической нагрузке.
Таким образом, наиболее частой причиной болей в грудной клетке и грудном отделе позвоночника служат отраженные боли, обусловленные висцеральной патологией. Необходимо отметить, что потенциально опасным состоянием, сопровождающимся торакалгией, является ИБС. Это частично оправдывает тенденцию к ее гипердиагностике в случаях кардиалгии. Показано, что только 11-44% пациентов, направляемых в специализированные кардиологические поликлиники Великобритании, страдают органическими заболеваниями сердца, а у 31% больных коронарография не выявляет патологии. Для «типичной» стенокардии характерно наличие загрудинной боли с ощущением жжения, тяжести, сжатия, провоцирующейся физической или эмоциональной нагрузкой, и быстро регрессирующей в покое или после приема нитроглицерина. Если дискомфорт или боль в грудной клетке не связаны с физической нагрузкой, ИБС маловероятна. Другой нередкой причиной некардиогенных болей в грудной клетке являются заболевания пищевода, в частности гастроэзофагеальный рефлюкс. Боли в грудной клетке также отмечаются у многих пациентов с патологией легких. Как правило, они появляются при вовлечении в патологический процесс плевры. Боль, возникающая при поражении легких, почти всегда глубокая, иррадиирует на переднюю или заднюю поверхность грудной клетки и почти всегда соответствует локализации поражения.
Несмотря на значимость первоочередного исключения висцеральной патологии как причины боли в грудной клетке, важным является распознавание доброкачественных и в меньшей степени изученных скелетно-мышечных источников боли. В подобных случаях причиной «отраженной» торакалгии наиболее часто является патология дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника, миофасциальный болевой синдром (МФБС) лестничных, трапециевидных, подостных мышц или мышцы, поднимающей лопатку. Локальная боль в грудном отделе позвоночника также может быть связана с артрозом реберно-поперечных и дугоотростчатых суставов, МФБС широчайшей мышцы спины, задних зубчатых, большой и малой ромбовидной мышц, а также подвздошно-реберных мышц груди, поражением суставов позвоночника при болезни Бехтерева, патологией тел позвонков при миеломной болезни, злокачественных новообразованиях, травмах, остеопорозе или туберкулезном спондилите. Уже при первом обследовании пациента следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и местного повышения температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Кроме того, его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией, а также у больных наркоманией. В пользу опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное уменьшение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается при травме, применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. Отдельные скелетно-мышечные источники боли на передней поверхности грудной клетки приведены на рисунке.
СИНДРОМ ТИТЦЕ впервые описан Tietze в 1921 г. и является относительно редким состоянием, характеризующимся наличием неспецифического доброкачественного обратимого болезненного отека в области II (в 60% случаев) или III реберных хрящей. В 80% случаев имеется одностороннее поражение, ограничивающееся одним реберным хрящом. Боль обычно хорошо локализована, однако может иррадиировать по всей передней поверхности грудной стенке, а также в надплечье и шею. Покраснение, повышение температуры и другие изменения кожи над областью поражения отсутствуют. Боль обычно регрессирует спонтанно через 2-3 нед, однако нередко беспокоит в течение нескольких месяцев, а резидуальный отек может сохраняться до нескольких лет. Обычно заболевание развивается в молодом или детском возрасте. Причины его неизвестны, однако у большинства пациентов в анамнезе выявляются предшествующие эпизоды респираторных инфекций, сильного кашля, тяжелой физической нагрузки, а также недостаточное питание.
РЕБЕРНО-ГРУДИННЫЙ СИНДРОМ. Синдром Титце часто путают со значительно более распространенным реберно-грудинным синдромом («синдром передней грудной стенки», «костохондрит», «реберно-грудинная хондродиния»), являющимся одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. В отличие от синдрома Титце при реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез остается неизвестным. С целью дифференциальной диагностики с коронарной недостаточностью, кроме особенностей болей, которые обычно носят «атипичный» для ИБС характер, также применяются блокады межреберных нервов с введением местных анестетиков по задней подмышечной линии, приносящие пациентам выраженное облегчение. В табл. 1 приведены дифференциально-диагностические различия синдрома Титце и реберно-грудинного синдрома.
СИНДРОМ «СКОЛЬЗЯЩЕГО» РЕБРА характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, и реже VIII и IX ребер. Данное состояние было впервые описано в 1922 г. Davies-Colley и до настоящего времени под разными названиями («передний реберный синдром», синдром «щелкающего» ребра, синдром «конца ребра», синдром «скользящего» реберного хряща, синдром «смещения ребра» и др.) указывается в качестве частой причины болей в грудной клетке. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее «слабой» областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением «щелчка». Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Нередко данное состояние принимают за проявление острой патологии органов брюшной полости, и некоторых пациентов подвергают диагностической лапароскопии. В то же время осведомленность о данной нозологии позволяет избежать необоснованной инвазивной процедуры. Рентгенография при синдроме «скользящего ребра» не выявляет специфических изменений. Holms описывает патогномоничный для данного состояния тест, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным «щелчком». Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.
ПОРАЖЕНИЕ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫХ СУСТАВОВ отмечается при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом и инфекционных артритах. Боль при этих состояниях, как правило, локальная, однако в ряде случаев может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки и в таких случаях требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями легких и сердца. Боль усиливается при поднимании надплечий и при пальпации грудино-ключичного сустава. В ряде случаев отмечается отек и крепитация в проекции пораженного сустава.
КСИФОИДАЛГИЯ — редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. Причина заболевания неизвестна. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Заболевание обычно длится несколько недель или месяцев и регрессирует спонтанно.
Для СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ характерно сочетание болей в грудной клетке с увеитом и артралгиями (в том числе, в анамнезе). Анкилозирующим спондилитом в подавляющем большинстве случаев страдают мужчины. Для спондилоартропатий характерны следующие особенности:
• возраст дебюта до 40 лет;
• медленное, постепенное нарастание боли;
• длительность боли свыше 3 мес;
• утренняя скованность;
• уменьшение боли после физической нагрузки и при движении.
Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных симптомов невысока и они нередко выявляются при банальных скелетно-мышечных болях в спине.
ДИФФУЗНЫЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ СКЕЛЕТНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ (болезнь Форестье) — заболевание, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Основными симптомами обычно являются боли легкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре в ряде случаев определяется усиление грудного кифоза, минимальное ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для диагностики диффузного идиопатического скелетного гиперостоза кроме наличия клинических особенностей необходимо проведение рентгенографии позвоночника, которая выявляет гиперостоз, наиболее выраженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности 4 смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся между собой в виде «мостиков».
ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ часто возникает при резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками. Патогенез связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их «блокированием» при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Для исключения иных причин боли в спине целесообразно проводить рентгенографию грудного отдела позвоночника. В ряде случаев обнаруживается легкая ротация и одностороннее снижение высоты межпозвонкового промежутка, а в косой проекции — подвывих фасеточного сустава.
При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов (чаще на фоне деформирующего остеоартроза) отмечается локализованная болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков.
