СИНДРОМ ГРУДНОГО ВЫХОДА (Thoracic Outlet syndrome) Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут…

СИНДРОМ ГРУДНОГО ВЫХОДА (Thoracic Outlet syndrome)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:
1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце.
2. Реберно-ключичный синдром — слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.
3. Клювовидно-пекторальный синдром — сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце.
4. Дополнительное шейное ребро.
5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия.
Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику.
При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?
2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?
3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки.
Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо- и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом.

Инструментальное обследование
1. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.
2. Электромиография (исследование нервной проводимости). Она выполняется с целью изучения скорости проведения нервного импульса.
3. Ангиография (с поднятой и ротированной кнаружи рукой).
4. Флебография. Она показана при симптомах венозной недостаточности.

Лечебная тактика
Консервативное лечение.

Прежде всего рекомендуется комплекс специальных гимнастических упражнений:
1) Встать прямо с руками, разведенными в стороны, удерживая в каждой руке груз до 2 кг, выполнять движение плечами вперед-назад;

2) Встать прямо с разведенными в стороны руками на уровне плеча. Держать в каждой руке вес до 2 кг. Ладони повернуты вниз, поднимать руки в стороны и вверх, пока они не встретятся над головой (локти разогнуты); .

3) Встать лицом в угол комнаты и положить руки на каждую стену на уровне плеч. а) медленно прижать верхнюю часть груди в угол на вдохе; б) вернуться в исходную позицию, выдохнуть в момент движения.

4) Встать прямо, руки в стороны. а) наклонить голову влево так, чтобы коснуться ухом плеча, не поднимая плечо; б) такой же наклон головы вправо; в) расслабиться и повторить.

5) Лечь на пол лицом вниз, руки сомкнуть сзади. а) поднимать голову и грудь от пола как можно выше, вытягивая шею и лоб вперед. Держаться в этом положении до счета 3,делая вдох; б). выдохнуть и вернуться в исходное положение.

6) Лечь на пол на спину с руками разведенными в стороны. Под спину между лопатками подложить небольшую подушку. а)медленно вдохнуть и поднять руки вверх и вперед над головой; б)выдохнуть и опустить руки в стороны.

В дифференциальной диагностике, как и в лечении, может быть использовано шейное вытяжение, лечебный массаж, иглоукалывание, мануальная терапия, физиотерапия (гальванический воротник, гидромассаж, амплипульс, магнитотерапия).

Показания к операции:
1. Непереносимая боль,требующая применения наркотиков.
2. Сосудистые проблемы.
3. Абсолютное показание к операции имеется при дополнительном шейном ребре,вызывающем симптомы сдавления.
4. Если у больного компрессионный аппертурный синдром проявляется в основном неврологической симптоматикой, то на первом этапе лечения рекомендуется обойтись минимальной декомпрессией путем резекции передней лестничной мышцы (скаленотомия).
5. При добавочном шейном ребре производится удаление его надключичным хирургическим доступом.