РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ.
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное, соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивно–эрозивного полиартрита аутоиммунного происхождения. В данном определении следует подчеркнуть две важные составляющие:
1) системность поражения, предполагающую возможность других (экстраартикулярных) поражений;
2) деструктивный характер артрита, характеризующийся развитием на месте суставного воспаления грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормальные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к нарушению его функции.
Распространенность болезни приблизительно 1%.
Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин.
Число случаев увеличивается с возрастом с пиком накопления на 6–7 десятилетии жизни.
Отмечается высокая частота среди родственников первой линии родства (3,5%), особенно среди женщин (5,1%), а также более частое, чем в популяции, обнаружение антигенов гистосовместимости локусов DR.
Этиология РА не известна.
Социальное значение можно проиллюстрировать следующими положениями:
а) 33% больных, работающих к началу заболевания, через 5 лет вынуждены оставить работу;
б) по сравнению с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, смертность выше в 2,5 раза;
в) в целом по разным причинам РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5–10 лет.
Некоторые существенные АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА (морфогенеза) болезни
1. Сосуды синовии реагируют на появление неизвестного антигена и переработку его моноцитами (макрофагами) повышением проницаемости и выходом за пределы сосудистого русла активированных форменных элементов (Т–лимфоцитов), что сопровождается повышенной продукцией веществ межклеточного взаимодействия – цитокинов.
2. При РА преобладает продукция цитокинов с провоспалительным, деструктивным действием: фактор некроза опухоли–a (ФНО–a), интерлейкин–1 (ИЛ–1), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерферон–g (ИФ–g) и др.
3. Продукция цитокинов обеспечивает хемотаксис и привлечение в подсиновиальную ткань новых форменных элементов, образующих смешанные Т–В–клеточные лимфоцитарные инфильтраты, послужившие для Bitter основанием назвать РА «незлокачественным лимфопролиферативным заболеванием», что дало некоторым исследователям–ревматологам повод для утверждения необходимости ранней активной (агрессивной) терапии болезни.
4. В–лимфоциты через трансформацию в плазматические клетки обеспечивают продукцию антител; при РА это антитела к собственному агрегированному g–глобулину (ревматоидные факторы (РФ)), которые, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются привлеченными нейтрофилами (при микроскопии синовиальной жидкости эти нейтрофилы с включениями можно обнаружить, они носят название рагоцитов), а те, в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.
5. Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в синовии, прилегающих структурах, синовиальной жидкости, сопровождаясь разрушением клеток, ведут к выбросу большого количества биологически активных веществ – цитокинов, простагландинов, металлопротеиназ, поддерживающих воспаление и деструкцию суставных тканей.
6. Цитокиновая стимуляция синовии, эндотелиальных клеток, фибробластов ведет в конечном итоге к пролиферации синовиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллагенизации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грануляционная ткань (ревматоидный «паннус») разрушает хрящ и «врастает» в субхондральную кость, разрушая последнюю, что рентгенологически проявляется костными эрозиями. Таким образом, замещение нормальных структур сустава новообразованной соединительнотканой структурой приводит к деформации и нарушению функции сустава.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РА.
Общеприняты диагностические критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), принятые в 1987 г.:
1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по крайней мере, час до исчезновения или существенного улучшения.
2. Артрит трех или более суставных зон. Данный признак означает, что врач (не больной!) должен констатировать припухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь справа и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы кистей; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 – локтевые; 5 – коленные; 6 – голеностопные; 7 – плюснефаланговые.
3. Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные межфаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные.
4. Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсолютная симметричность не обязательна).
5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бывают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от активности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!).
6. Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
7. Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости – костные эрозии (на прямых рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов).
Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжительность должна быть не менее 6 недель.
На ранней стадии верифицировать диагноз РА не просто, на протяжении нескольких месяцев мы можем лишь подозревать наличие болезни, фактически имея дело с т.н. «недифференцированным артритом». Под термином «ранний РА» подразумевается длительность процесса, не превышающая 12 месяцев (некоторые считают – 6 месяцев). Желательно утвердиться в диагнозе РА в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается, что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии можно контролировать процесс.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков заболеваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях или отделениях (Лайм–боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.). Но ограничимся наиболее часто встречающимися, с нашей точки зрения, в практике врача первичного звена.
ОСТЕОАРТРОЗ. Это часто моно–олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса (С–реактивный белок, СОЭ), имеется «нагрузочный» характер боли. Заметим, что утренняя скованность тоже может быть при остеоартрозе (и даже включена в его критерии), но она обычно ограничивается минутами, но не часами.
Один из вариантов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смущает обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в области дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезненностью. Провокацией таких «реактивных» артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и различные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Последнее обстоятельство, редко описываемое в литературе и нередко встречающееся в реальной жизни, означающее фактически артрит, связанный с инфекцией на фоне остеоартроза, наиболее часто является одной из трудных диагностических загадок.
Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болезненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3–4 недель) и незаинтересованность лучезапястных суставов (!). По нашему мнению, ревматоидный артрит суставов кистей практически не бывает без вовлечения лучезапястных суставов.
Реактивный артрит и другие СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактивными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов – их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурситами, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегативным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона).
Артриты при ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ. Чаще всего дифференцировать приходится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный, по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном характере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный LE–феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убедительным.
При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.
Артриты, как проявление ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) находится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски которой следует проводить достаточно настойчиво.
РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны плечевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабостью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой заставляет склониться в пользу диагноза ревматической полимиалгии.
Острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый артрит не часто, но все же могут характеризоваться не «летучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. Однако анамнестические указания на стрептококковую инфекцию и доказательства последней в виде нарастания титра антител наряду с другими критериями ревматической лихорадки все ставят на свои места.
ТЕЧЕНИЕ РА.
Наиболее знакомые нам варианты течения – это рецидивирующий с обострениями и периодически снижающейся активностью, а также неуклонно прогрессирующий. Это обычно «стационарные» варианты с частыми госпитализациями, по которым мы и судим о РА, как о фатально прогрессирующем, инвалидизирующем заболевании.
Однако мы можем встретиться с «амбулаторным» вариантом болезни с относительно невысокой активностью, без заметного прогрессирования на протяжении ряда лет а также со стойкими ремиссиями у некоторых больных, спонтанных (?) или достигнутых в результате активной терапии. Реальность подобного течения вызывает скепсис у ряда ревматологов и сомнения в диагнозе (тем более при низких титрах РФ или даже при серонегативности). Тем не менее, как любая другая болезнь, «легкий» РА имеет право на существование, а наличие этих вариантов в поликлинике диктует нам необходимость не шаблонно, а дифференцированно подходить к терапии.
ВОЗРАСТ И СОПУТСТВУЮЩАЯ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ. У пожилых (а их достаточно много среди больных РА) следует считаться с риском побочных явлений нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это не только общеизвестные факты провокации гастропатии, но прежде всего – негативное влияние на сердечно–сосудистую систему. «Классические» (неселективные) НПВП затрудняют лечение артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, столь часто встречающиеся у пожилых лиц, обусловливая их рефрактерность. С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, являющиеся высокоселективными ингибиторами ЦОГ–2, могут обладать протромбогенным сосудистым эффектом, в связи с чем у больных с сосудистыми катастрофами в анамнезе (инсульт, инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется сочетать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ. Есть мнение, что ранние стадии болезни требуют адекватной активной терапии, поскольку только на самых ранних стадиях возможно подавление развивающегося процесса. Эта точка зрения предполагает применение заведомо эффективного базисного средства в соответствии с активностью болезни (а не последовательное ступенчатое их назначение, начиная с наиболее безопасных хинолиновых препаратов).
В настоящее время проведены исследования, указывающие на высокую эффективность применения моноклональных антител к фактору некроза опухоли–a – инфликсимаба (Ремикейд) на ранних стадиях РА.
Анамнестические указания на наличие эрозивно–язвенных изменений со стороны желудочно–кишечного тракта. В подобной ситуации следует избегать использования стандартных («классических», неселективных) НПВП, предпочитая селективные ингибиторы ЦОГ–2.
СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА. По–видимому, это наиболее существенный фактор, с которым приходится считаться прежде всего. Нередко он подменяется другим термином – степень тяжести болезни. Последний термин более широкий, он является интегральным показателем, включая как клинико–лабораторные показатели собственно активности, так и другие характеристики болезни (степень рентгеноструктурных изменений, наличие и выраженность системных проявлений и т.д.). Характерно, что в клинических рекомендациях по ревматологии, изданных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2005 г. под ред. Е.Л. Насонова, выбор терапии больных РА предлагается как бы одновременно: в зависимости от активности болезни и ее тяжести.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ РА.
Фармакотерапия РА предусматривает использование трех групп препаратов:
1) нестероидных противовоспалительных (НПВП);
2) базисных препаратов и
3) глюкокортикоидов.
Возможно использование и других средств, которые можно было бы считать патогенетическими (например, средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологические свойства, антиоксиданты и т.д), но перечисленные выше три группы являются принципиальными.
Метотрексат – самый распространенный базисный препарат, претендующий на роль «золотого стандарта». Ранее он использовался в т.н. низкодозовом режиме приема – 7,5 мг/неделю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы повышены в 1,5–2 раза: 12,5–15 мг. Считается, что лишь такие дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необходим контроль за функцией печени, гематологический контроль.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РА включают также широкий круг физиотерапевтических процедур, хотя доказательность последних оставляет желать лучшего. Более реальный вклад в улучшение функционального статуса вносят систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение стереотипа двигательной активности, предохраняющие от развития нарушения функции суставов.
Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопедии, но эта тема, с которой должен быть знаком врач, ведущий больного с РА, как и предыдущие, должна быть обсуждена отдельно.
Образование больных – это важнейший принцип работы с больными. Как и при любой другой хронической патологии, успешная реализация этого принципа обеспечивает более надежный комплайнс (так необходимый при проведении базисной терапии!), более оптимальные взаимоотношения в диаде «врач – больной», более оптимальное отношение к своему заболеванию, повышение ответственности самого больного за исходы терапии, улучшение показателей, характеризующих функциональные возможности, качество жизни.
Тяжелая форма дисплазии соединительной ткани с включением аутоиммунных аллергических механизмов…все весьма трудно лечится и прогрессирует…