РЕФЛЕКТОРНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ
ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЕРТЕБРОГЕННАЯ БОЛЬ.
К.Левит, «Мануальная медицина».
Механический фактор несомненно находится на переднем плане при вертеброгенных нарушениях и прежде всего при мануальном исследовании и лечении. Было сказано, что рефлекторные процессы исходят ИЗ МЕХАНИЧЕСКОГО РАЗДРАЖЕНИЯ. Мы подчеркнули также значение мышечной регуляции как существенного центрального фактора в патогенезе и влияние нервной системы на трофику межпозвонковых дисков. Однако рефлекторные процессы, вызываемые механическим нарушением функции и являющиеся исходным пунктом собственно клинических признаков, освещены еще недостаточно подробно. Их диагностические и терапевтические аспекты должны быть известны каждому врачу, если он хочет владеть многогранной, патогенетически обоснованной и целенаправленной рефлексотерапией, а не ограничиваться методикой манипуляций.
Механическое нарушение — это только раздражение, на которое нервная система реагирует более или менее резко, и зависит оно не только от интенсивности раздражения, сколько от РЕАКТИВНОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, определяющей, какие клинические проявления разовьются и каким образом. Встречаются поэтому больные с тяжелыми механическими нарушениями функции и незначительно выраженными рефлекторными и клиническими симптомами и другие больные, у которых небольшое блокирование ведет к тяжелым клиническим проявлениям. С учетом этого мы можем оценивать нервную (вегетативную) реакцию, сравнивая механическое нарушение в суставе с его рефлекторным воздействием в сегменте (выраженность зон гипералгезии, мышечный спазм и т. д.).
Рефлекторные изменения, о которых идет речь, мы рассматриваем как ответ на болевое, или, пользуясь физиологической терминологией, ноцицептивное, раздражение. Сначала следует обратиться к генезу боли. Как возникают болевые синдромы, причина которых заключена в двигательной системе? Известно, что раньше их связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев определяли как ревматические. Эта точка зрения себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенеративные процессы. Однако и это мнение малодоказательно. Мы уже указывали, что чисто функциональные нарушения могут возникать в связи с клиническими симптомами.
Существенными теоретическими познаниями мы обязаны мануальной терапии. Они основываются на широких экспериментальных исследованиях, демонстрирующих эффективность манипуляций. Если удается восстановить функцию, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изменения. Кроме торможения движения (БЛОКИРОВАНИЕ), боль могут вызвать и другие функциональные нарушения: НЕПРАВИЛЬНАЯ СТАТИЧЕСКАЯ ОСАНКА, НЕАДЕКВАТНАЯ НАГРУЗКА, РАБОТА В ВЫНУЖДЕННОМ ПОЛОЖЕНИИ, причем интенсивная боль может вынуждать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение и др.), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.
Клинический опыт свидетельствует о том, что НАПРЯЖЕНИЕ ТЕСНО СВЯЗАНО С БОЛЬЮ. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, удачной анестезии или иглоукалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей. Эта взаимосвязь наиболее отчетлива при постизометрической релаксации мышц. Мгновенно после достигнутого расслабления устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления (термины «миотендиноз», «максимальная точка», или «миофасциальная боль» в английской литературе). Напряжение, т. е. угроза повреждения вследствие перегрузки, является ноцицептивным раздражением.
Биологический смысл здесь очевиден. Биологическая роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле (если не исключительно) — предостерегающий сигнал нарушения функции. Как уже было сказано, значение болевого сигнала в двигательной системе так важно потому, что ее функция подлежит нашему сознательному воздействию. При этом каждое злоупотребление дает о себе знать с помощью боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двигательной системы, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологическими изменениями, то она может на выполнить своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».
Здесь также очевидно ТЕСНОЕ СЛИЯНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА НАХОДИТСЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ПСИХИКИ И ОТРАЖАЕТ ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. Напряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психический и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически расслабиться без мышечного расслабления.
В этой области совсем непраздный вопрос: что относится к психическим, а что к соматическим явлениям. Это необходимо иметь в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в двигательном аппарате.
Каждое ноцицептивное раздражение регулярно вызывает рефлекторные изменения, которые объективно можно установить и каждое из которых соответствует блокированию определенного двигательного сегмента. Их можно установить и в тех случаях, когда ноцицептивное раздражение ниже болевого порога, т. е. когда боль не ощущается.
Вызывает ли ноцицептивное раздражение боль или нет, зависит от интенсивности раздражения и соответствующего болевого порога. Что здесь возможны большие различия, известно каждому клиницисту. Различные болевые ощущения и интенсивность рефлекторных ответов на механическое раздражение (например, блокирование) связаны друг с другом и в большей степени зависят от реактивности нервной системы. Как изменяет дополнительное раздражение реакцию в сегменте, мы постоянно наблюдаем при воздействии холодового раздражения: если сквозняк вызвал острый вертебральный синдром, то раздражение холодом определенно не было причиной блокирования. Чаще ДО ЭТОГО МОМЕНТА КЛИНИЧЕСКИ ИМЕЕТСЯ ЛАТЕНТНОЕ БЛОКИРОВАНИЕ, вызывающее только ограничение движения и рефлекторную гипералгезию. После холодового воздействия на зону гипералгезии общий уровень раздражения в сегменте перекрывает болевой порог и клинически проявляется в виде вертебрального синдрома.
Итак, мы видим, что ПРЯМОЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ РАЗДРАЖЕНИЕ НЕРВНЫХ СТРУКТУР, которое часто предполагается, НЕ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ОБЪЯСНЕНИЕМ вертеброгенной боли. Нервная система была бы странной системой, если бы передавала информацию не при раздражении ее рецепторов, а только или преимущественно при механическом повреждении нервных тканей, т. е. ее субстанции. Достаточно общепринятого механизма ноцицептивного раздражения, который мы имеем при функциональных нарушениях.
Известно сегментарное перемещение боли при внутренних заболеваниях, при которых также не происходит раздражения нервов. Kellgreen доказал рефлекторный генез боли в сегменте. Он инфильтрировал межостистую связку гипертоническим раствором хлорида натрия, при этом у испытуемых отмечено типичное перемещение боли с зоной гипералгезии в соответствующий дерматом.
Gutzeit определил структуры, образующие с периферическим суставом функциональное и рефлекторное единство, как «артрон». Он состоит из пассивно движущегося сустава, активно движущихся мышц и управляющего нервного обеспечения. Это имеет значение, потому что артрон представлен не только в одном сегменте и потому что мышцы, приводящие в движение сустав, рефлекторно связаны друг с другом в спинном мозге независимо от того, относятся они к одному и тому же сегменту или нет. Следовательно, и в этом случае функция является решающим фактором. Суставы позвоночника представляют особое образование. Двигательный сегмент с его мышцами имеет полисегментарную иннервацию. Gutzeit назвал рефлекторную единицу этой структуры вертеброн.
В клинической практике употребляется впервые использованное Briigger определение «псевдорадикулярный синдром». При этом особо подчеркивается функциональная взаимосвязь нарушенного сустава и рефлекторно измененных сухожильно-мышечных образований независимо от того, идет ли речь о периферическом или позвоночном суставе. Так как здесь часто обсуждается «синдром раздражения корешков», основополагающее значение имеют физиологическая точка зрения — боль вообще вызывает РАЗДРАЖЕНИЕ не нервных волокон, а РЕЦЕПТОРОВ. Их много в капсуле сустава, они являются адекватными органами приема раздражения.
При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ» и «ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ». Когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии и оттуда же в сегмент проецируется.
Итак, можно схематично подвести ИТОГИ: нарушение функции в самом широком смысле (от блокирования и гипермобильности до аномальной статической нагрузки) означает ноцицептивное раздражение и ведет к рефлекторным изменениям в соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений и/или достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение осознанно воспринимается и ощущается как боль. Если в отдельных случаях причину болевого синдрома подозреваем в двигательном аппарате, то после исключения грубых патологических изменений (воспаление, опухоль, остеопороз и т. д.) мы не должны успокаиваться до тех пор, пока не будут выяснены причины нарушения функций. При этом наиболее ясно проявляется наша сегодняшняя недостаточная медицинская подготовка.
Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом. Оно может иррадиировать В СОСЕДНИЕ СЕГМЕНТЫ. При тяжелых нарушениях мы наблюдали длительный спазм разгибателя спины, который был зарегистрирован электромиографически Stary и Obrda.
Уже сообщалось о рефлекторно вызванной центральной фиксации болевого раздражения и патологического двигательного стереотипа (нарушение регуляции мышц).
Особое место с точки зрения их патогенеза занимает собственно КОРЕШКОВАЯ БОЛЬ. Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно. Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анестезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого рода раздражение корешка — межпозвонковым диском или в межпозвонковом отверстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы (о ноцицептивном раздражении глубоких структур мы уже знаем) и здесь играют значительную роль.
При корешковой компрессии раздражаются также другие структуры, обеспеченные рецепторами, в первую очередь оболочка спинного мозга (в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симптоматику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдокорешковые явления.
Боль, или ноцицептивное раздражение, — всегда сильный стресс, рефлекторно вызывающий интенсивный ответ на раздражение. Это дает нам возможность «объективировать боль» клиническими и физиологическими методами. Наиболее часто причину болевого раздражения определяют, изучая функции двигательной системы.
Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно. Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анестезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого рода раздражение корешка — межпозвонковым диском или в межпозвонковом отверстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы (о ноцицептивном раздражении глубоких структур мы уже знаем) и здесь играют значительную роль.
При корешковой компрессии раздражаются также другие структуры, обеспеченные рецепторами, в первую очередь оболочка спинного мозга (в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симптоматику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента.