РЕФЛЕКТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МЫШЦАХ.
Боль, эмоциональные, температурные, химические и другие раздражения сопровождаются напряжением миофасциальных структур. Такая реакция мышц может происходить вследствие патологической импульсации через мышечно-висцеральные и висцеромоторные проводящие пути, а также повышения собственной рефлекторной деятельности. В дальнейшем состояние повышенного напряжения постепенно переходит в состояние функциональной мышечной слабости с сохранением в них очагов напряжения.
Патологические нарушения в мышцах проявляются глубокой гипералгезией и гиперестезией, глубокими распространенными или ограниченными зонами повышения тонуса тканей в виде твердых тяжеобразных или округлых, овальных образований. Область максимальной болезненности принято называть «максимальной точкой». В возникновении боли и мышечных напряжений значительную роль играют заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата, перетруживание мышц, заболевания внутренних органов.
В различные болезненные процессы в организме нередко вовлекается позвоночник. В нем возникают изменения взаиморасположения элементов позвоночного двигательного сегмента (ПДС), вследствие чего формируется напряжение в соответствующем участке поперечно-остистой, межостистой мышц и мышцы, выпрямляющей позвоночник, особенно в ее глубоких слоях, а также в других мышцах и связках, имеющих биомеханическую и нервную связь с соответствующим ПДС. Эти состояния могут приводить к таким вариантам мышечных дисфункций, как изменение мышечного тонуса: гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки (МФТТ).
Формирование мышечного дисбаланса при различных заболеваниях зависит от особенностей строения мышц, их взаимосвязей между собой, с внутренними органами и от функции всей локомоторной системы. С механической точки зрения опорно-двигательный аппарат человека представляет собой сложную структуру, составленную из отдельных сегментов, связанных в единую двигательную цепь.
Движение отдельных сегментов и всей цепи осуществляется с помощью мышц под регуляторным влиянием нервной системы. Восприятие афферентных импульсов обеспечивается прежде всего двумя типами специфических для мышцы рецепторов (проприорецепторов) – мышечными веретенами и сухожильным аппаратом Гольджи.
Мышечные веретена содержатся во всех скелетных мышцах, за исключением лицевых и диафрагмы. Это короткие и тонкие волокна, которые располагаются в виде небольших скоплений, окруженных соединительно-тканной капсулой, между мышечными волокнами. Сухожильные аппараты Гольджи находятся в сухожильных перегородках.
Мышечные веретена воспринимают главным образом длину мышцы, а сухожильные органы – ее напряжение. И те, и другие представляют собой рецепторы растяжения. При растяжении мышцы возбуждаются мышечные веретена, импульсы от них через моносинаптическую дугу активируют соответствующие мотонейроны, и мышца сокращается, что приводит к уменьшению ее растяжения. Это рефлекторное поддержание длины мышц имеет особенно важное значение для постоянства тонуса мускулатуры, обеспечивающей сохранение позы. Возбуждение мотонейронов одной мышцы вызывает торможение мотонейронов антагониста, т.е. реципрокное торможение, которое регулируется сегментарным аппаратом спинного мозга.
Мышечная деятельность человека – это сложный процесс. В норме парные мышцы туловища (справа и слева), а также агонисты и антагонисты, стабилизаторы и нейтрализаторы находятся в состоянии сбалансированного напряжения, что обеспечивается как моно-, так и полисегментарными рефлекторными механизмами, определяющими напряжение или расслабление разных групп мышц.
Мышечные волокна скелетной мускулатуры окутаны оболочкой из относительно плотной соединительной ткани, вместе с которой в глубь мышцы проникают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.
В поперечно-полосатой мышечной ткани выделяют три типа волокон: 1 тип – красные, медленные, 2А – промежуточные, красные, быстрые и 2В – белые, быстрые. Красные волокна приспособлены к выполнению длительной работы средней и малой интенсивности, а белые – для максимальной кратковременной работы.
У человека ни одна мышца не состоит из одного типа волокон. Каждая из них содержит и белые, и красные волокна, но в разных соотношениях. Преобладание тех или иных волокон в мышце оказывает влияние на ее свойства. Клинически это выражается в склонности отвечать на различные, особенно длительные болевые, раздражения одних мышц спазмом, укорочением и гипертонией, а других – торможением, расслаблением и вялостью. Первые мышцы называют «преимущественно постуральные», или тонические, а вторые – «преимущественно фазические».
У здоровых людей обе системы должны находиться в равновесии. Даже легкое нарушение этого равновесия приводит к мышечному дисбалансу и проявляется клинически болями, нарушением движений.
К мышцам, склонным к укорочению, относятся икроножная, прямая бедра, подвздошно-поясничная, напрягающая широкую фасцию бедра, ишиокруральная группа (сгибатели коленного сустава), грушевидная, часть аддукторов бедра, квадратная поясницы, разгибатели спины, стернальная часть большой грудной, поднимающая лопатку, косые мышцы живота, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная, сгибатели суставов верхней конечности.
К мышцам, склонным к вялости, гипотонии относятся все ягодичные, широкие бедра, передняя большеберцовая, малоберцовая, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая, средняя и нижние части трапециевидной, ромбовидные), поверхностные и глубокие сгибатели шеи, надостная, дельтовидная, разгибатели на верхних конечностях.
В основе многих причин болей, расстройств движения лежит нарушение координации между гипотонией и гипертонией: если одна из мышц пары (или группы синергистов) гипотонична и ослаблена (ингибиция), то ее антагонист – гипертоничен (фацилитация).
Неравномерность мышечного сокращения и растяжения является частым спутником нерациональной мышечной деятельности. При изометрическом сокращении или растяжении мышцы, необязательно интенсивном, но длительно существующем, формируется участок ее локального сокращения. Вокруг сокращенного участка образуется зона повышенного растяжения, что в условиях динамической или статической перегрузки сопровождается повреждением мышечного волокна, выходом ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и поддержанием сокращения отдельных саркомеров. Эти явления сопровождаются спазмом сосудов, нарушением метаболизма и координации мышечного сокращения отдельно взятой мышцы, а также образованием локального гипертонуса с последующим формированием клинических проявлений в виде болевых мышечных синдромов и патологического двигательного стереотипа.
Со временем на образование локальных гипертонусов мышц, дисфункции внутренних органов организм реагирует изменением сократительной способности мышц с преимущественным формированием их функциональной слабости и гиповозбудимости. В этот период локальные мышечные гипертонусы, или триггерные точки (ТТ), чаще встречаются в растянутых, гипотрофичных мышцах, чем в напряженных или гипертрофированных (80 и 20% соответственно).
Формирование локальных мышечных гипертонусов происходит постепенно. Сначала формируется остаточная деформация мышц при выполнении работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности (при реализации позотонической активности туловищной мускулатуры, рефлекторном повышении тонуса мышц позодвигательных сегментов при патологии внутренних органов и пр.).
Далее наблюдается искажение проприоцептивной импульсации с участка гипертонуса с последующей искаженной афферентацией регулирующих структур как сегментарного аппарата спинного мозга (кольцевой коррекционный тип организации движения), так и супрасегментарных структур (программный тип организации движения) большого мозга. Затем происходит перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием различных двигательных дефектов. Уровень болезненности локальных мышечных уплотнений находится в большой зависимости от супрасегментарных регулирующих систем организации движения.
Мышечно-фасциальная боль может быть локальной или распространяться на всю мышцу или группу мышц (региональная мышечно-фасциальная боль). Локальная мышечная боль характеризуется наличием участков уплотнения мышцы, болезненностью, повышением ее сократительной активности, нарушением нормальных координационных отношений. Величина уплотнений и локализация ТТ разнообразна, они могут появляться в различных мышцах. Миогенная локальная боль (латентная или активная) является звеном многих мышечно-тонических синдромов, являясь пусковым фактором длинной цепи разнообразных последующих изменений. Регионарные или генерализованные мышечно-тонические синдромы – это проявление контрактильной активности одной или нескольких мышц.
Исследование мышц и диагностика миогенных гипертонусов проводится на основании жалоб, а также результатов пальпаторного и инструментального исследований (электромиография), функционального мышечного тестирования (ФМТ), изучения двигательных стереотипов. Пациенты жалуются на боль и уплотнение мышцы. Степень болезненности гипертонуса обычно не зависит от его величины.
Различают активные и латентные ТТ. Триггерный феномен обнаруженных активных болезненных миогенных гипертонусов диагностируется при наличии спонтанной или вызванной боли, появлении локального судорожного ответа при поперечной пальпации, исчезновении или уменьшении отраженной боли после постизометрической или постреципрокной релаксации мышцы.
При отсутствии вызванной отраженной боли и локального судорожного ответа миофасциальный триггерный пункт (триггерная точка) считается латентным, хотя при этом уплотнение и локальная болезненность при пальпации сохраняются.
Степени мышечной боли (Г.А. Иваничев, 2001):
I степень – латентный триггерный пункт
• Локальная боль, в покое не испытывается.
• Провоцируется давлением или растяжением мышцы, в составе которой имеется мышечное уплотнение.
• Отраженная боль не вызывается.
• Поперечная пальпация мышцы не сопровождается локальным судорожным ответом.
• Мышца при пальпации обычной консистенции и не укорочена.
• Местные вегетативные реакции (пиломоторный эффект, гипергидроз, вазодистонические реакции) в покое не выражены, но могут быть провоцированы энергичной пальпацией.
II степень – активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями
• Спонтанная боль тянущего характера испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус.
• Ночные боли, уменьшающиеся при движении.
• Кинестезическая пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседние участки, часто по ходу мышцы.
• Пальпаторно выявляется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов.
• Повышение тонуса провоцируется пальпацией, растяжением, вибрацией.
• Поперечная пальпация вызывает судорожный ответ.
III степень – активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями
• Диффузная выраженная боль в покое в группе мышц, усиливающаяся при любом движении.
• При кинестетической пальпации мышцы – генерализация болезненности и резкое повышение тонуса мышц-агонистов и антагонистов.
• Тонус всей мышцы повышен, что затрудняет определение локального гипертонуса. Поперечная пальпация мышцы невозможна вследствие резкого уплотнения и болезненности.
Мышечные и миофасциальные триггерные точки (пункты) могут образовываться как в тонических, так и в фазических мышцах, но в любом случае со временем мышца начинает слабеть и становиться вялой. Однако при энергичном сжатии мышцы она отвечает сокращением, становится более твердой, динамическая нагрузка также способствует уменьшению вялости – все это отличает вялую мышцу от паретичной.
При функциональной слабости снижается выносливость мышцы, во время изометрического напряжения уже через три секунды напряжение уменьшается в отличие от здоровой мышцы, напряжение которой через 3 секунды нарастает.
