Ребёнок попал в больницу с аппендицитом — что делать? Специалист по доказательной медицине рассказал…

Ребёнок попал в больницу с аппендицитом — что делать?
Специалист по доказательной медицине рассказал — что родители должны делать, когда ребёнок госпитализирован в больницу с этим диагнозом.

Автор статьи: Борисенко Олег Васильевич, к.м.н., выпускник Ставропольской государственной медицинской академии. В прошлом — сотрудник Лаборатории проблем медицины, основанной на доказательствах, был активным участником Кокрейновских групп по острым респираторным инфекциям. Живёт в Испании. Является директором MTRC – консалтинговой компании в области доступа на рынок медицинских изделий в Европе.

Кейс: Срочный поиск информации в условиях стресса и ограниченного времени – Часть 1

Я расскажу о личном кейсе быстрого использования принципов доказательной медицины (ДМ).

Не привожу здесь никаких данных, просто описание действий. Важнее понять механику обращения к данным и принятия решений. Детали поиска и подробные кейсы мы будем разбираться совместно в будущих постах.

У моего 12-летнего сына во время пребывания в одной из европейских стран развилась картина «острого живота». В течение 2-х часов от появления симптомов мы уже были в приемном отделении крупной больницы местного университета. В течение пары часов были готовы анализы крови (нет признаков воспаления), через 5-6 часов от поступления было выполнено УЗИ органов брюшной полости, которое не показало наличия признаков аппендицита.

В итоге врачи приносят нам документ и говорят: «распишитесь вот здесь».

Оказалось, что это – информированное согласие на выполнение компьютерной томографии.

Не имея возможности быстро прочитать о пользе и риске подобного вмешательства, но зная, как работают диагностические тесты, мы отклоняем предложение.

Наши мысли в тот момент: существует некая вероятность наличия аппендицита исходя из симптомов у пациента (pre-test probability). Необходимо, чтобы вероятность аппендицита после выполнения теста (post-test probability) была очень высокой, чтобы принять решение об оперативном вмешательстве. Даже если что-то будет видно на КТ, скорее всего врачи решат еще пронаблюдать за пациентом, чтобы принять решение об операции.

Соответственно, выполнение КТ с высоким риском (не вдаваясь в детали, в информированном согласии было написано, что одно КТ равняется нескольким сотням рентгенограмм) для пациента не целесообразно.

Утром анализ крови показал наличие воспалительного процесса, а УЗИ – утолщенный аппендикс и выпот вокруг него. Врачи решают оперировать.

До подписания информированного согласия, все еще сидя в приемном отделении, я стал искать систематические обзоры лечения острого аппендицита с помощью антибиотиков. Быстрый вывод: это возможно, но в высоком проценте случаев в течение года возможен рецидив. Мы согласились на операцию.

Кейс: Срочный поиск информации в условиях стресса и ограниченного времени – Часть 2

В послеоперационном периоде проводили обезболивание (парацетамол) и антибиотикопрофилактику.

Здесь возник первый вопрос.

Когда спустя полдня после операции медсестра пришла с очередным флаконом с антибиотиком, я попросил ее взять паузу и полез в Интернет разбираться. Обычный поиск в Google по запросу “acute appendicitis children clinical guideline” выдал несколько результатов, но самое релевантное – израильское научно-обоснованное руководство.

В руководстве было написано, что при неосложненном аппендиците (без перфорации) у детей, многократная профилактика не имеет преимуществ перед однократной профилактикой до начала операции (были ссылки на несколько статей). В итоге мы отказались от дальнейших инфузий.

Сидя в палате у ребенка, я думал, чем еще мы можем быть ему полезны.

Читая руководства стало понятно, что нужна ранняя мобилизация пациента, в тот же день после операции (операция – вечером, ночью – спал, мобилизация – утром). Ранняя мобилизация позволяет раньше выписывать больных, ранняя выписка означает меньший риск развития внутрибольничной инфекции. Также – это профилактика паралитического илеуса.

Нам не дали никаких рекомендаций по мобилизации: сестры ничего не знали, а врачей вообще не было в отделении (дело было на выходных), обход планировался только ближе к вечеру.

Из рекомендаций не было понятно, что такое «ранняя мобилизация детей после аппендэктомии». Здесь потребовалась помощь отдельных публикаций.

Я стал искать (все через тот же Google – в маленьком телефоне трудно пользоваться Medline) отдельные статьи. Нашел несколько публикаций по ранней мобилизации. В разделе «результаты» статей было видно, что она включала в среднем три подхода (просто прогулка) по 15 минут каждая.

Объяснив это сыну, после очередного обезболивания ребенок встал и с моей помощью пошел. Так как мы знали «норму» из исследований, то смогли гулять даже дольше, чем было нужно. Тут же начали отходить газы, появилась перистальтика кишечника. Мы выписались тем же вечером.

Вот такая история. На что я хотел бы обратить внимание.

Это, на мой взгляд, хороший пример «доказательной медицины на коленках», когда мы, как пациенты хотели принимать совместные с врачами информированные решения. Врачи не давали нам никаких научно-обоснованных данных, цифр, и это приходилось делать самим.

Понимание принципов ДМ, позволило даже в таком банальном случае как аппендицит принять несколько правильных решений: 1) отказ от необоснованного КТ, 2) осознанный выбор операции по сравнению со стратегией лечения антибиотиками, 3) отмена избыточной антибиотикопрофилактики, 4) начало ранней мобилизации.

Все это – в состоянии стресса (отцовское сердце – самое хрупкое), быстро и в мобильном телефоне.
Источник: https://t.me/metaconsiliumdoc

Автор данной статьи, Олег Борисенко, чуть позже написал дополнение:

Моего 12-летнего сына госпитализировали с подозрением на аппендицит в одной из европейских стран. Казалось бы, такая простая врачебная ситуация, что может пойти не так? Вот несколько проблемных моментов, в которых быстрый поиск лучших научных данных оказался очень полезен.

1. Когда анализы крови и УЗИ не показали наличия воспаления, но боль в животе продолжалась, врачи хотели сделать компьютерную томографию живота. Учитывая огромную лучевую нагрузку и тот факт, что результаты КТ вряд ли повлияли бы на лечебную стратегию, мы отказались. Утром и анализы крови и УЗИ показали воспаление и была запанирована операция.

2. До начала операции и два раза после успешной операции сделали инъекции антибиотиков для профилактики осложнений. Почитав научно-обоснованное клиническое руководство по ведению аппендицита, стало понятно, что многократное повторное введение антибиотиков после операции при неосложненном аппендиците не приносит пользы. Мы отказались от последующих введений антибиотика.
https://t.me/metaconsiliumjournal/5

Фото: взято из интернета по гугл-запросу «аппендицит у детей»